病例简介

　　病儿XX，女，4岁

　　主诉：浮肿尿少2个月

　　生命体征 体36.4度 脉搏 100次/分 呼吸28次/分 血压90/70

　　检查者任务

　　1. 进行重点问诊

　　2. 与病儿家长讨论初步诊断

　　3. 完成相应答卷 （考站门上张贴）

　　医生：您好，饿是XX，是实习医生，今天来了解这位小儿的病史

　　病人：好吧

　　医生：您是患儿的什么人？对患儿的病情了解吧/

　　病人：我是患儿的母亲，了解患儿的病情

　　（问诊者自我介绍 询问病史中述者与病儿关系及密切程度）

　　医生：主要是什么病状，已经多久了？

　　病人：主要是浮肿，经过2个多月了

　　医生：能估计是什么原因引起吗

　　病人：不知道

　　医生：请把浮肿的详细情况说说好吗

　　病人：大约在2个月前，先见面部眼睑浮肿，早晨明显。以后全身及下肢也见肿，近日可明显了。 （主症及时间：浮肿2个月 病因：不明 进展情况：下行性，逐渐加重）

　　医生：除浮肿外，还有什么症状？

　　病人：同时尿少，色深，近3~4天尿少明显，一日只有一水杯左右

　　医生：有过排尿痛及红色似血样尿吗？

　　病人：没，从不觉得有尿痛或血色尿情况

　　医生：发病前有过发热咽痛情况？

　　病人；没

　　（伴随症状：尿少，重时一日不足一水杯 有意义的阴性症状：无尿频尿痛血尿无气短）

　　医生；起过皮疹？

　　病人：哮喘，气短？

　　病人：没

　　医生：病后到什么地方就治过？诊治情况如何？

　　病人：在附近医院看过，血压不高，尿蛋白++~+++.其他情况不清楚了。按肾炎投于中药治疗。重时口服利尿剂，无大效果

　　医生：病后精神 食欲大便怎样？

　　病人：不精神，好睡，有时恶心，厌食。大便正常

　　医生：您这个小孩这次主要是浮肿尿少2个月，逐渐加重来诊，经用中药及利尿剂效果不显著，为明确诊治而来对吧？还有什么补充的吗？

　　（疗效：中药为主治疗，效果差 病后情况：精神食欲差）

　　病人：没有，主要就这些

　　医生：那么，我想再了解一下小儿生长发育的情况？

　　病人：是第一胎，顺产出生时体重3公斤，评为10分

　　医生：分娩前后您身体怎样

　　病人：一直很好

　　医生：什么方式喂养？母乳是吗？

　　病人：没有母乳，头几个月以牛奶为主，以后逐渐加些面条 蛋糕等。

　　（出生史：正常 喂养史：一般 生长发育史：发育程度均属正常）

　　医生：食欲二便如何？

　　病人：还好

　　医生：生长的挺好吧？

　　病人：好

　　医生：几个月会抬头？

　　病人：2个月抬头

　　医生：几个月出牙

　　病人：6~7个月出牙，一岁左右独走

　　医生：已经问了您不少问题，谢谢合作，现在想问问过去身体的情况，这对了解患儿整个健康状况及估计预后是非常重要的

　　（生长发育史：发育程度均属正常，既往健康，2岁出过风疹）

　　病人：不必客气，尽管问吧

　　医生：有过发热吗

　　病人：1岁时有过，诊断上感，几天就治好了

　　医生：起过皮疹吗

　　病人：2岁左右起过风疹

　　医生：有过头痛，呕吐？

　　病人：无

　　医生：有过四周青紫？

　　病人：无

　　医生：有过浮肿及尿的改变？

　　病人：无

　　医生：还得过什么病吗？

　　病人：去年检测HBSAG及HBEAG阳性，肝功正常

　　（既往史预防接种史：按时接种，无不良反应）

　　医生：进行过什么预防接种，反应如何？

　　病人：按保健站规定，按时接种各种疫苗，无不良反应

　　医生：家里几口人，身体如何

　　病人：父亲体健，母亲乙肝指标阳性已三年，无任何病症，居住及经济条件一般

　　医生：关于您小儿的病就问这些，看来主要是尿少，浮肿2个月，有关诊断和治疗问题待和上级医生汇报后进行一些化验检查后再走，不知道有没有遗漏的事，请补充或纠正

　　病人：您问的很详细，没什么补充，希望尽快诊断和治疗。 （家族史：父母健康，母亲有乙肝指标阳性已3年，无任何不适，居住条件一般，，不超时总结病史特点，交代初步诊断，交代诊治计划及征求家人意见）

　　笔答卷

　　一.在下列体检项目中，指出对本病最重要的几项（88为正确答案）

　　A. 血压 88

　　B. 便常规

　　C. 皮肤88

　　D. 浅表淋巴结

　　E. 眼耳鼻

　　F. 心

　　G. 肺

　　H. 肝脾88

　　I. 关节肌肉

　　J. 神经系统

　　二.在下列实验室检查中，指出对本病最有帮助的四项

　　A. 血常规88

　　B. 便常规

　　C. 尿常规88

　　D. 胸部X线片

　　E. 血电解质88

　　F. 血浆蛋白测定88

　　G. 病毒性肝炎检查

　　H. 血培养

　　I. 心脏超声检查

　　J. 血气分析

　　三. 对本病诊断，诊断是哪二项

　　A. 急性肾炎

　　B. 慢性肾炎

　　C. 肾病综合症88

　　D. 乙肝病毒携带者88

　　E. 急进性肾炎综合症

　　四. 针对患儿目前的状态，应选用一下哪四项治疗

　　A. 静滴先锋霉素88

　　B. 静注速尿88

　　C. 静滴低分子右旋糖苷88

　　D. A干扰素肌注

　　E. 甲基强的松龙冲击疗法88

　　F. 输注白蛋白

　　标准化病人考试精神病学问诊技巧

　　一. 收集资料的技巧

　　1. 问题类型：从一般到特殊的提问进程，无诱导性提问，诘难性提问及连续性提问

　　2. 组织安排：按项目的顺序系统地询问病史

　　3. （引言—诱因—认知—情感—意志行为—定向力—记忆力—智能—自知力—结束语）。

　　4. 引证核实：引证核实病人提供的信息至少一项

　　5. 小结：问诊过程中至少有一项小结

　　标准化病人考试问诊过程示例（一）

　　标准化病人考试问诊过程示例（二）

　　标准化病人考试问诊过程示例（三）

　　标准化病人考试问诊过程示例（五）