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不稳定型心绞痛的临床表现、诊断与鉴别诊断

【考频指数】★

【考点精讲】

1.定义：除稳定型劳力性心绞痛之外的其他类型，包括变异型心绞痛。

2.诱发因素：不稳定型心绞痛由冠状动脉不稳定的斑块所致，轻微活动就可以诱发。

3.临床表现：

变异型心绞痛：某些自发性心绞痛患者发作时出现暂时性的ST段抬高（心电图特异性表现），为冠脉突然痉挛所致，属于不稳定性心绞痛。

4.诊断：根据心肌缺血样胸痛不稳定发作及发作时无心电图ST段抬高可建立临床诊断。

发病后动态观察心肌损伤标志物水平变化，标志物水平不升高或仅有轻度升高未达到心肌梗死诊断标准的为不稳定心绞痛。

5.鉴别诊断：应与稳定性心绞痛、急性心肌梗死鉴别。

6.不稳定性心绞痛的危险分层

临床上常用的NSTE-ACS危险分层方法有：

1.TIMI评分每符合一项下列特点记1分，总分越高风险越大。

①年龄≥65岁；②有至少3个冠心病危险因素；③已知冠状动脉狭窄≥50%；④ECG有ST段变化；⑤24小时内心绞痛发作至少2次；⑥发病前服用阿司匹林超过7天；⑦血清心肌损伤标志物水平升高。

2.GRACE评分根据患者年龄、心率、血压、肾功能状况等因素，计算的综合评分。

3.ESC危险分层

（1）具有以下特点之一者属于很高危组：①血流动力学不稳定或心源性休克；②药物治疗无效的反复或持续性胸痛；③危及生命的心律失常或心搏骤停；④合并心肌梗死的机械并发症；⑤急性心力衰竭；⑥反复出现ST-T动态变化，尤其是间断出现ST段抬高。

（2）符合以下之一者属高危组：①肌钙蛋白动态变化符合心肌梗死诊断标准；②ST-T动态变化；③GRACE评分＞140。

【进阶攻略】

稳定性心绞痛考点少，主要了解其表现、诊断及其与稳定性心绞痛的鉴别，多为A1型考题。

【易错易混淆辨析】

不稳定型心绞痛根据心肌缺血样胸痛不稳定发作及发作时无心电图ST段抬高可建立临床诊断。

【知识点随手练】

一、A1型选择题

1.变异型心绞痛发作时，心电图的改变为

A.有关导联ST段降低

B.有关导联ST段抬高

C.有关导联原来倒置的T波变直立

D.有关导联T波倒置

E.有关导联T波低平

2.心肌梗死后心绞痛是不稳定型心绞痛的一种，它是指

A.急性心肌梗死发生后1个月内再次出现的心绞痛

B.急性心肌梗死后任何时期内出现的心绞痛

C.心肌梗死后劳力时发生的心绞痛

D.心肌梗死后休息时发生的心绞痛

E.急性心肌梗死后半年内发生的心绞痛

二、A2型选择题

1.患者女，68岁，在家中休息突然发生胸骨后疼痛，疼痛难忍，家属立马送其入医院，入院后服用阿司匹林，症状好转，以下疾病中最可能的是

A.稳定型心绞痛

B.不稳定型心绞痛

C.心肌梗死

D.扩张型心肌病

E.病毒型心肌病

【知识点随手练参考答案及解析】

一、A1型选择题

1.B

【答案解析】变异型心绞痛特点为发作呈周期性且有定时发作倾向，如多固定于凌晨或午休时，为冠状动脉某一支发生严重痉挛而致透壁性的心肌缺血，所以发作时，心电图示有关导联的ST段提高，而其余四种心电图改变都是不正确的。

2.A

【答案解析】急性心肌梗死后1个月内又出现的心绞痛其机制是靠其供血的冠状动脉发生闭塞而发生心肌梗死，但有一部分未坏死的心肌处于严重缺血状态下又发生心绞痛，随时有再发生梗死的可能，故属于一种不稳定型心绞痛。

二、A2型选择题

1.B

【答案解析】不稳定性心绞痛，是介于劳累性稳定型心绞痛与急性心肌梗死和猝死之间的临床表现。主要包括初发心绞痛、恶化劳力性心绞痛、静息心绞痛伴心电图缺血改变和心肌梗死后早期心绞痛。其特征是心绞痛症状进行性增加，新发作的休息或夜间性心绞痛或出现心绞痛持续时间延长。由于其具有独特的病理生理机制及临床预后，如果不能恰当及时的治疗，患者可能发展为急性心肌梗死。

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