男性，67岁。突发心悸伴气促5小时。

患者5小时前用力大便时突发心悸、气促，无胸痛，无咳嗽、咯血，送来急诊。既往有“急性广泛前壁心肌梗死”2年，保守治疗。否认糖尿病病史。吸烟40年，每天30支。无遗传病家族史。查体：T 36℃，P 96次/分，R 24次/分，BP 100/60mmHg。神志清楚，半卧位，口唇发绀，颈静脉未见充盈，甲状腺无肿大。双肺可闻及大量湿啰音。心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线外2cm处，心率136次/分，心律绝对不齐，未闻及心脏杂音。腹平坦，无压痛，肝脾未触及，移动性浊音（－）。双下肢无水肿。

实验室检查：入院后急查CK 250U/L，CK－MB 18U/L。

要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个或以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

评分标准（总分22分）

一、初步诊断（4分）

1.急性左心衰竭。（1.5分）

2.冠心病，陈旧性广泛前壁心肌梗死，心脏扩大。（1.5分）

3.快速心房颤动。（1分）

二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分。未分别列出各自诊断依据，扣1分）（5分）

1.急性左心衰竭

（1）陈旧性心肌梗死病史。（1分）

（2）用力排便后突发呼吸困难。（1分）

（3）半卧位，口唇发绀，双肺大量湿性啰音。（1分）

2.冠心病，陈旧性广泛前壁心肌梗死，心脏扩大

（1）老年男性，有吸烟史。（0.5分）

（2）“广泛前壁心肌梗死”病史2年，心脏扩大。（0.5分）

3.快速心房颤动：脉搏96次/分，心率136次/分，心律绝对不齐，短绌脉。（1分）

三、鉴别诊断（4分）

1.心绞痛。（1分）

2.主动脉夹层。（1分）

3.急性肺栓塞。（1分）

4.支气管哮喘。（1分）

四、进一步检查（4分）

1.BNP。（1分）

2.心电图。（1分）

3.血常规，动脉血气分析，血糖，肝、肾功能，血脂。（1分）

4.胸部X线片，超声心动图。（1分）

五、治疗原则（5分）

1.坐位，双腿下垂，吸氧，控制液体入量。（1分）

2.应用吗啡。（0.5分）

3.应用快速利尿剂。（1分）

4.应用血管扩张剂。（1分）

5.应用洋地黄类药物。（1分）

6.冠心病二级预防。（0.5分）