2018年临床执业医师考试应试指南教材变动-运动系统

2018-03-13 09:23 医学教育网

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2018年《临床执业医师应试指南》考试教材经过比对，发现与2017年教材相比，变动在50%以上，其中运动系统的变动如下，考生在复习中一定要格外的注意，另外医学教育网校也会根据最新的教材录制课程，大家可以随时关注：

页码	2017年	2018年
943	CT对髓关节、骨盆、脊柱等部位骨折的破坏程度、移位状态的判定有意义。MRI对脊髓、神经受损伤情况及隐匿性骨折的诊断具有重要价值。	CT检查在复杂骨折或深在部位的损伤，如髋关节、骨盆、脊柱的骨折脱位，判断骨折的破坏程度、移位状态等诊断中显示优势。MRI可较好地显示软组织、椎体、神经损伤情况。对明确脊柱骨折合并脊髓神经损伤情况、膝关节半月板及韧带损伤、关节软骨损伤、X线平片及CT未能发现的隐匿性骨折等具有独特的优势。
944	4～8周	12～24周
944	骨板形成塑形期	骨痂改造塑形期
944	骨折临床愈合标准	添加“④拆除外固定后，如为上肢能向前平举1kg重物持续达1分钟；如为下肢不扶拐能在平地持续步行3分钟，并不少于30步；连续观察2周骨折处不变性。临床愈合时间为最后一次复位之日至观察达到临床愈合之日所需的时间。检查肢体异常活动和肢体负重情况应予慎重，不宜解除固定后立即进行。”
946	（九）骨折延迟愈合、不愈合和畸形愈合	删除
949	手法复位外固定手法复位操作要注意以下几点：（1）尺、桡骨骨干双骨折可发生多种移位，如重叠、成角、旋转及侧方移位等。若治疗不当可发生尺、桡骨交叉愈合，影响旋转功能。（2）在双骨折中，若其中一骨干骨折线为横形稳定骨折，另一骨干为不稳定的斜形或螺旋形骨折时，应先复位稳定的骨折，通过骨间膜的联系，再复位不稳定的骨折则较容易。（3）若尺、桡骨骨折均为不稳定型，发生在上1/3的骨折，先复位尺骨;发生在下1/3的骨折，先复位桡骨；发生在中段的骨折，一般先复位尺骨。这是因为尺骨位置表浅，肌附着较少，移位多不严重，手法复位较为容易。只要其中的一根骨折复位且稳定，复位另一骨折较容易成功。（4）在X线平片上发现斜形骨折的斜面呈背向靠拢，应认为是远折端有旋转，应先按导致旋转移位的反方向使其纠正，再进行骨折端的复位。手法复位成功后采用石膏固定:手法复位成功后，用上肢前、后石膏夹板固定，待肿胀消退后改为上肢管型石膏固定，一般8～12周可达到骨性愈合。	手法复位外固定尺、桡骨骨干双骨折可发生多种移位，如重叠、成角、旋转及侧方移位等。若治疗不当可发生尺、桡骨交叉愈合，影响旋转功能。因此治疗的目标除了良好的对位、对线以外，特别注意防止畸形和旋转。手法复位成功后可采用小夹板或上肢前、后石膏夹板固定，待肿胀消退后改为上肢管型石膏固定，一般8～12周可达到骨性愈合。
951	股骨上端外侧为大转子，内下为小转子，大、小转子之间为转子间，三者均为松质骨；转子间处于股骨颈、干交界处，剪切应力最大。颈、干内后形成致密的骨板，称为股骨距。股骨距的存在决定转子间骨折的稳定性。	删除
951	内固定方法很多，可采用滑动鹅头钉、髁钢板等。	删除
951	在上1/3骨折，由于髂腰肌、臀中、小肌和外旋肌的牵拉，使近折端向前、外及外旋方向移位;远折端则由于内收肌的牵拉而向内、后方向移位；由于股四头肌、阔筋膜张肌及内收肌的共同作用而向近端移位。股骨干中1/3骨折后，由于内收肌群的牵拉，使骨折向外成角。	删除
953	脊柱骨折临床表现	整体变动
954	脊髓损伤临床表现及诊断	整体变动
955	脊髓损伤的治疗	整体变动
955	常见的并发症 1.腹膜后血肿。 2.腹腔内脏损伤分实质性脏器损伤与空腔脏器损伤。 3.膀胱或后尿道损伤。 4.直肠损伤。 5.神经损伤主要是腰骶神经丛与坐骨神经损伤。 6.脂肪栓塞与静脉栓塞的发生率为35%～50%，肺栓塞的发生率为5%～10%。	常见的并发症骨盆骨折常伴有严重合并症，而且常较骨折本身更为严重，应引起重视。常见的有： 1.腹膜后血肿骨盆各骨主要为松质骨，邻近又有许多动脉、静脉丛，血液供应丰富。骨折可引起广泛出血，巨大血肿可沿腹膜后疏松结缔组织间隙蔓延至肠系膜根部、肾区与膈下，还可向前至侧腹壁。如为腹膜后主要大动、静脉断裂，可迅速导致病人死亡。 2.盆腔内脏器损伤包括膀胱、后尿道与直肠损伤或阴道壁撕裂，尿道的损伤远比膀胱损伤多见。耻骨支骨折移位容易引起尿道损伤、会阴部撕裂。 3.神经损伤主要是腰骶神经丛与坐骨神经损伤。 4.脂肪栓塞与静脉栓塞盆腔内静脉丛破裂可引起脂肪栓塞，其发生率可以高达35%～50%，有症状性肺栓赛率为2%～10%，其中致死性肺栓塞率为0.5%～2%）。
959	（三）股神经损伤的临床表现股四头肌麻痹所致膝关节伸直障碍及股前和小腿内侧感觉障碍。	删除
960	病程一般12～24个月，约60%不能	病程一般在6～24个月，部分不能
960	2.发病率2%～5%，年龄40～70岁，女性多于男性。	中老年患者，女性多于男性，左侧多于右侧，亦可两侧先后发病。
960	感觉疼痛来源于肱骨	删除
960	以肩袖间隙区、肱二头肌长腱压痛为主。	删除
960	5.影像学 X线平片可见肩部结构正常，可有不同程度骨质疏松;肩关节造影容量小于10ml（正常15～18ml）；MRI见关节囊增厚，当厚度大于4mm对诊断本病的特异性达95%，对鉴别诊断意义较大。	5.影像学 X线平片可见肩部结构正常，可有不同程度骨质疏松；MRI见关节囊增厚，肩部滑囊可有渗出，对鉴别诊断意义较大。
960	③X线片、骨关节位置异常；	③X线片显示肩峰、肱骨大结节硬化、骨赘形成；
960	④关节镜可见骨或关节囊损伤征	④关节镜可见骨或关节结构损伤征象
961	狭窄性腱鞘炎的临床表现及诊断	整体变动
961	（一）病因病因尚不清楚，且有多种学说。目前被公认的因素有：①股骨颈骨折；②没有骨折的髋关节创伤；③减压病；④长期应用激素；⑤酒精中毒。	（一）病因股骨头坏死的病因较多，总体上可分为两大类。 1、创伤性因素为股骨头坏死的常见原因。股骨颈骨折、髋关节外伤性脱位及股骨头骨折均可引起股骨头坏死。 2.非创伤性因素 ①肾上腺糖皮质激素；②乙醇中毒：③减压病；④镰状细胞贫血：⑤特发性股骨头坏死，病因尚不清楚。
961	体格检查早期髋关节活动可无明显受限，随着疾病的发展可有内收肌压痛，髋关节活动受限，其中以内旋及外展活动受限最为明显。	股骨头坏死的典型体征为腹股沟区深部压痛，可放射至臀或膝部，“4”字试验（Patrick's sign）阳性。体格检查可有内收肌压痛，髋关节活动受限，其中以内旋及外展活动受限最为明显。
961	Ⅰ期（软骨下溶解期）：股骨头形、关节间隙正常，股骨头负重区关节软骨下骨中可见弧形透明带，即“新月征”。 Ⅱ期（股骨头修复期）：股骨头形、关节间隙正常，股骨头负重区关节软骨下骨密度增高，其周围可见点、片状密度减低区或囊性改变。 Ⅲ期（股骨头塌陷期）:股骨头负重区软骨下骨呈不同程度的塌陷，股骨头形改变，但关节间隙正常。 Ⅳ期（股骨头脱位期）：股骨头变扁平，但外上方未受负重而隆起。股骨头向外上移位， Shenton线不连续。关节间隙变窄。	Ⅰ期（软骨下溶解期）；Ⅱ期（股骨头修复期）；Ⅲ期（股骨头塌陷期）；Ⅳ期（股骨头脱位期）。
961	CT较普通X线片可较准确的判定坏死灶的位置。	CT较X线平片显示股骨头坏死更为敏感，但不如核素扫描及MRI敏感。CT三维重建图像可以更好地评价股骨头的变形和塌陷程度。
961	最早可以发现有确定性意义的骨坏死的信号是在脂肪细胞死亡之后（12～48小时）。另外MRI检查也可发现关节内的病变，如股骨头缺血性坏死的患者中关节的滑液较正常人增加。	大多表现为股骨头前上部异常信号：T₁WI为条带状低信号；T₂WI为低信号或内高外低两条并行信号影，即双线征（double line sign）。双线征中外侧低信号带为增生硬化骨质，内侧高信号带为肉芽纤维组织修复所致。邻近的头颈部可见骨髓水肿，关节囊内可有积液。
961	（4）动脉造影：动脉造影中所发现供应股骨头的动脉异常改变，可为早期诊断股骨头缺血性坏死提供依据。	删除
962	添加	（6）股骨近端髓内压力测定也可为股骨头缺血性坏死等疾病的早期诊断和治疗提供客观依据。
962	1.非手术治疗适用于1期。对单侧病变，应严格避免持重，可扶拐、戴坐骨支架、用助行器行走；如双髋同时受累，应卧床或坐轮椅；如髋部疼痛严重，可卧床同时行下肢牵引常可缓解症状。中药和理疗均能缓解症状。应定期拍摄X线片检查，至病变完全愈合后才能负重。 2.手术治疗（1）髓芯减压术：股骨头缺血坏死的早期，股骨头的外形完整且无半月征时可做股骨头钻孔减压，术侧避免持重至少半年。（2）带血管蒂的骨移植：多条血管束及松质骨植入术，采用股骨头缺血坏死区病灶清除，用自体髂骨松质骨充填坏死区，使塌陷的股骨头复形，并用旋股外侧动静脉的三个分支组成的多条血管束治疗成人股骨头缺血性坏死。（3）截骨术：经转子旋转截骨术，根据坏死区位于股骨头内侧或外侧分别采用转子间内收或外展截骨术，达到转移负重区的目的，效果良好。（4）髋关节融合术：选用髋关节融合术应非常慎重。对于双侧髋关节病变者，至少要保留一侧髋关节的活动。单侧、晚期、体力劳动者或不愿行人工关节置换者可行髋关节融合术。其优点为可解除疼痛，适于长时间站立。（5）人工关节置换术：全髋关节置换术适用于晚期患者由于髋关节疼痛严重，活动明显受限，股骨头严重塌陷、脱位，继发髋关节骨关节炎者。	1.非手术疗法包括密切观察，避免负重及药物治疗，适用于非负重面坏死且病灶范围小，头外形基本正常且广泛硬化的病例。对单侧病变，应严格避免持重，可扶拐、带坐骨支架、用助行器行走；如双髋同时受累，应卧床或坐轮椅；如微部疼痛严重，可卧床同时行下肢牵引常可缓解症状。中药和理疗均能缓解症状。应定期拍摄X线片检查。 2.手术治疗（1）髓芯减压术：可降低骨内压，减轻疼痛，改善静脉回流，有助于血管长入。（2）带血管蒂骨移植常用带血管蒂骼骨移植，结合显微手术操作。适用于股骨头无塌陷或轻度塌陷者。（3）截骨术：常见的术式为经转子间旋转截骨术及其改良术式。（4）髋关节融合术：临床上目前已较少使用。（5）人工关节置换术：对于髋白和股骨头均受累、出现骨关节炎的表现、明显影响病人生活质量者，可考虑行全髋关节置换术。
964	腰椎间盘突出症整节内容	变动较大
967	最典型的全身症状是恶寒、高热、恶心、呕吐等脓毒血症的表现。	删除
967	起病急骤，有寒战，继而出现高热至39℃以上，有明显的毒血症症状。	起病急骤，有寒战、呕吐，有明显的脓毒血症症状。
967	是最早期的典型体征	删除
967	添加	5.部分病例致病菌毒性较低，特别是白色葡萄球菌所致的骨髓炎，临床表现不典型，缺乏高热和中毒性症状，体征也较轻，诊断比较困难。
967	（二）早期诊断急性骨髓炎的诊断为综合性诊断，有下列表现均应考虑有急性骨髓炎的可能。 1.急骤的高热与毒血症表现。 2.病变区疼痛剧烈而抗拒做主动与被动活动。 3.病变区局部皮温高，有局限性压痛，肿胀并不明显。 4.白细胞计数和中性粒细胞数增高。白细胞计数增高，一般都在10×10⁹/L以上，中性粒细胞可占90%以上。血沉快，C反应蛋白水平高，血培养可获致病菌。均应做药敏试验。用过抗生素者阳性率低。 5.局部分层穿刺具有重要的诊断价值，涂片中发现大量脓细胞或细菌，即可明确诊断。任何性质穿剌液都应做细菌培养与药物敏感试验。 6.影像学表现（1）X线检查：急性骨髓炎起病后14天内的X线检查往往无异常发现，若曾经应用抗生素治疗，一般在发病后约1个月才会有X线检查的阳性表现。发病7～14天后，X线平片可以显示骨纹理不清、干骺端模糊、骨松质虫蚀样散在骨破坏和骨膜出现葱皮状、花边状及放射状密影。（2）CT检查：可提前发现骨膜下脓肿，对细小的骨脓肿仍难以显示。（3）核素骨显像：一般发病后48小时即可有阳性结果。核素骨显像只能显示出病变的部位，但不能作出定性诊断，因此该项检查只具有早期间接帮助诊断的价值。（4）MRI检查：可以早期发现局限于骨内的炎性病灶，并能观察到病灶的范围，病灶内炎性水肿的程度和有无脓肿形成，具有早期诊断价值。	（二）早期诊断急性骨髓炎的诊断为综合性诊断，有下列表现均应想到有急性骨髓炎的可能：①全身中毒症状，高热寒战，局部持续性剧痛，长骨干骺端疼痛剧烈而不愿活动肢体，局部深压痛；②白细胞总数增高，中性粒细胞增高，血培养阳性；③分层穿刺见脓液和炎性分泌物；④X线片征象，两周左右方有变化；⑤MRI检查具有早期诊断价值。
967	急性血源性骨髓炎（四）治疗	变动较大
967	（2）时机：手术治疗宜早，最好在抗生素治疗后48～72小时仍不能控制症状时进行手术。	（2）时机：手术治疗宜早，最好在抗生素治疗后48～72小时仍不能控制症状时进行手术。也有主张提前为36小时的。
968	3.全身辅助治疗包括充分休息良好护理，给予易消化，高蛋白和维生素饮食，物理或药物降温，补液、补充热量，同时间断补给少量新鲜血液以增加患者抵抗力。	3.全身辅助治疗高热时给予物理或药物降温，补液、补充热量，同时间断补给少量新鲜血液以增加患者抵抗力。
969	5.关节镜下关节清理切除滑膜、炎性组织，并反复冲洗。	3.经关节镜治疗在关节镜直视下反复冲洗关节腔，清除脓性渗液、脓苔与组织碎屑，彻底切除病变滑膜，完成后在关节腔内留置敏感的抗生素，必要时置管持续灌洗。比传统开放手术具有创伤小、术后关节粘连少、可多次手术的优势。
969	7.择期手术矫形晚期病例如关节强直于非功能位或陈旧性病理性脱位者，可行手术矫形或人工关节置换术，但感染率高，须慎重。	7.择期手术矫形晚期病例如关节强直于非功能位或陈旧性病理性脱位者，可行手术矫形或人工关节置换术，但感染率高，须慎重。为防止感染，术前、术中和术后都须使用抗生素。
969	（一）病因骨与关节结核好发于儿童与青少年。30岁以下的病人占80%。是一种继发性结核病，原发病灶为肺结核或消化道结核。骨与关节结核的好发部位是脊柱，约占50%，其次是膝关节、髋关节与肘关节。好发部位都是一些负重大，活动多，易于发生创伤的部位。	（一）病因骨与关节结核是一种最常见的肺外继发性结核病，原发病灶为肺结核或消化道结核。骨与关节结核的好发部位是脊柱，约占50%，其次是膝关节、髋关节与肘关节。好发部位都是一些负重大、活动多、易于发生创伤的部位。发病的高危人群包括：曾感染结核者、高发区移民、糖尿病或慢性肾功不全者、营养不良者、长期使用免疫抑制剂者。艾滋病（AIDS）病人也易同时感染骨关节结核。
969	（二）临床表现添加	1.自身肺结核病史或家庭结核病史。
970	1.实验室检查	变动较大
971	（3）其他手术治疗：①关节融术：用于关节不稳定者；②截骨术：用以矫正畸形；③人工关节置换术：可以改善关节功能，但要严格把握适应证；④椎管减压术；⑤植骨融合内固定术等。	（3）其他手术治疗：①关节融术：用于关节不稳定者；②截骨术：用以矫正畸形；③关节成形术或人工关节置换术：可以改善关节功能，但要严格把握适应证；④植骨融合内固定术等；⑤脊椎畸形矫正术等。
971	1.X线检查添加	可见脊柱侧弯或后凸畸形。椎旁软组织阴影增宽。
971	2.CT检查添加	可以清晰地显示病灶部位、骨质破坏程度、有无空洞和死骨形成。
972	1.强直性脊柱炎添加	血清HLA-B27多数为阳性。
972	（四）治疗添加	脊柱结核治疗的目的是：彻底清除病灶、解除神经压迫、重建脊柱稳定性、矫正脊柱畸形。
972	2.手术疗法	变动较大
973	（4）转子下截骨矫形术：适合于有明显髋关节屈曲、内收或外展畸形的患者。	删除
973	（5）人工全髋关节置换术：应在抗结核药物严格控制下进行。	（4）人工全髋关节置换术：若结核病灶已经完全控制，为了恢复关节功能，可以选择关节成形术（人工髋关节置换术）。关节置换术后会诱发结核病灶活动，需在抗结核药物严格控制下进行。
974	（二）治疗	变动较大
975	1.好发年龄40?60岁；	1.常见于中老年病人，好发年龄40?60岁；
975	3. X线表现可表现为溶骨性、	X线表现可表现为溶骨性（如甲状腺癌和肾癌）、
975	核素骨扫描是检测转移性骨肿瘤敏感的方法。	4. 核素骨扫描是检测转移性骨肿瘤敏感的方法。
975	（二）治疗对转移性骨肿瘤应采取积极态度，以延长寿命、解除症状，改善生活质量为目的。需针对原发癌和转移瘤进行治疗，采用化疗、放疗和内分泌治疗；手术治疗以姑息手术为主。	（二）治疗转移性骨肿瘤的治疗通常是姑息性的。对转移性骨肿瘤应采取积极态度，以延长寿命、解除症状、改善生活质量为目的。需针对原发癌和转移瘤进行治疗，采用化疗、放疗和内分泌治疗。

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