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2019年临床执业医师考试消化系统辅导教材变化

2018-10-15 09:12 医学教育网
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2019年临床执业医师医学综合指导用书已经公布，经过与2018年应试指南对比，消化系统科目变化很大，具体变动内容小编为大家整理如下：

页码 2018年 2019年
618 （一）分段
临床上多分为以下4段：
（1）颈段：自环状软骨处食管入口至胸骨上切迹的胸廓入口处。
（2）胸上段:自胸廓上口至气管分叉平面。
（3）胸中段：自气管分叉平面至贲门口全长的上1/2。
（4）胸下段：自气管分叉平面至贲门口全长的下1/2。通常将食管腹段包括在胸下段内。胸中段与胸下段食管的交界处接近下肺静脉平面。		 删除食管癌“（一）分段”内容
621 三、胃、十二指肠的解剖
（一）胃的解剖与生理
1.胃的解剖 胃分为贲门胃底部、胃体部、幽门部三个区域。
胃的动脉来自于腹腔动脉干。胃大弯动脉弓由胃网膜左动脉和胃网膜右动脉构成，前者来自于脾动脉，后者来自于胃十二指肠动脉。胃小弯动脉弓由胃左动脉和胃右动脉构成，前者来自于腹腔动脉干，后者来自于肝固有动脉。胃短动脉和胃后动脉均来自于脾动脉。胃的静脉与同名动脉伴行，最后汇入门静脉。
胃黏膜下淋巴管网非常丰富。胃周围淋巴依据主要引流方向分为4群:①胃小弯上部淋巴液引流到腹腔淋巴结群；②胃小弯下部淋巴液引流到幽门上淋巴结群；③胃大弯右侧淋巴液引流到幽门下淋巴结群；④胃大弯上部淋巴液引流到胰脾淋巴结群。
胃的运动神经包括交感神经和副交感神经。胃的副交感神经来自左、右迷走神经。左迷走神经在贲门前面，分出肝胆支和胃前支；右迷走神经在贲门背侧，分出腹腔支和胃后支。胃壁的结构：胃壁从外向内分为浆膜层、肌层黏膜下层和黏膜层。胃壁肌层外层是沿长轴分布的纵行肌层，内层由环行走向的肌层构成。黏膜层含大量胃腺，分布在胃底和胃体。主细胞分泌胃蛋白酶原与凝乳酶原；壁细胞分泌盐酸和抗贫血因子；黏液细胞分泌碱性因子。贲门腺分布在贲门部，主要分泌黏液。幽门腺分布在胃突和幽门区，腺体含主细胞、黏蛋白原分泌细胞。G细胞分泌促胃液素，D细胞分泌生长抑素，此外还有嗜银细胞及多种内分泌细胞。迷走神经分布至胃的终末支以鸦爪状进入胃窦。
2.胃的生理 胃具有运动和分泌两大功能，通过其接纳、储藏食物，将食物与胃液研磨、搅拌、混匀，初步消化，形成食糜并逐步分次排入十二指肠为其主要的生理功能。此外，胃黏膜还有吸收某些物质的功能。
（1）胃的运动:食物在胃内的储藏、混合、搅拌及有规律的排空，主要由胃的肌肉运动参与完成。胃的蠕动波起自胃体通过幽门，胃窦部肌层较厚，增强了远端胃的收缩能力，幽门发挥括约肌作用，调控食糜进入十二指肠。胃的电起搏点位于胃底近大弯侧的肌层，有规律地发出频率约为3次/分脉冲信号（起搏电位），该信号沿胃的纵肌层传向幽门。每次脉冲不是都引起肌肉蠕动收缩，但脉冲信号决定了胃蠕动收缩的最高频率。随起搏电位的到来，每次收缩都引起胃内层环状肌的去极化。食糜进入漏斗状的胃窦腔，胃窦的收缩蠕动较胃体更快而有力，每次蠕动后食糜进入十二指肠的量取决于蠕动的强度与幽门的开闭情况。幽门关闭，食物在胃内往返运动；幽门开放时，每次胃的蠕动大约将5?15ml食糜送入十二指肠。
空胃腔的容量仅为50ml，但在容受性舒张状态下，可以承受1000ml而无胃内压增高。容受性舒张是迷走神经感觉纤维介导的主动过程。进食后的扩张刺激引发蠕动，若干因素影响到胃蠕动的强度、频率及胃排空的速度。胃的迷走反射加速胃蠕动；进食的量与质对于排空亦起调节作用，食物颗粒小因较少需研磨比大颗粒食物排空为快；十二指肠壁的受体能够感受食糜的渗透浓度与化学成分，当渗透量（压）大于200mmol/L时迷走肠胃反射被激活，胃排空延迟；不少胃肠道激素能够对胃的运动进行精细调节，促胃液素能延迟胃的排空。
（2）胃液分泌：胃腺分泌胃液，正常成人每日分泌量为1500?2500ml，胃液的主要成分为胃酸、胃酶、电解质、黏液和水。壁细胞分泌盐酸，而非壁细胞的分泌成分类似细胞外液，略呈碱性，其中钠是主要的阳离子。胃液的酸度决定于上述两种成分的配合比例，并和分泌速度、胃黏膜血液流速有关。
胃液分泌分为基础分泌（或称消化间期分泌）和餐后分泌（即消化期分泌）。基础分泌是指不受食物刺激时的自然胃液分泌，其量较小。餐后胃液分泌明显增加，食物是胃液分泌的自然刺激物。餐后分泌可分为三个时相:①迷走相（头相）：食物经视觉、味觉、嗅觉等刺激兴奋神经中枢，兴奋经迷走神经下传至壁细胞、主细胞、黏液细胞，使其分泌胃酸、胃蛋白酶源和黏液；迷走神经兴奋还使G细胞分泌促胃液素、刺激胃黏膜肥大细胞分泌组胺，进而促进胃酸分泌。这一时相的作用时间较短，仅占消化期分泌酸量的20%?30%。②胃相:指食物进入胃以后引起的胃酸分泌，包括食物对胃壁的物理刺激（扩张）引起的迷走长反射和食物成分对胃黏膜的化学刺激造成的胃壁内短碱反射通路。在胃相的胃酸分泌中，促胃液素介导的由食物成分刺激引起的胃酸分泌占主要部分，当胃窦部的pH＜2.5时促胃液素释放受抑制，pH达到1.2时，促胃液素的分泌完全停止，对胃酸及促胃液素分泌起负反馈调节作用。胃窦细胞分泌的生长抑素也抑制促胃液素的释放。如果手术使得正常的壁细胞黏膜与胃窦黏膜的关系改变，酸性胃液不流经生成促胃液素的部位，血中促胃液素可增加很多，促使胃酸分泌，伴明显酸刺激。③肠相:指食物进入小肠后引起的胃酸分泌，占消化期胃酸分泌量的5%?10%。包括小肠膨胀及食物中某些化学成分刺激十二指肠和近端空肠产生肠促胃液素，促进胃酸分泌。进入小肠的酸性食糜能够刺激促胰液素、胆囊收缩素、抑胃肽等的分泌。小肠内的脂肪能抑制促胃液素的产生，使胃液分泌减少。消化期胃酸分泌有着复杂而精确的调控机制，维持胃酸分泌的相对稳定。
（二）十二指肠的解剖十二指肠为小肠的起始部，是小肠最粗和最固定的部分，分为球部、降部、水平部和升部四部分。十二指肠悬韧带（Treitz韧带）是十二指肠空肠分界的解剖标志，也就是空肠的起始点。在剖腹探查和进行胃肠手术时，将横结肠提起向颅侧牵引，于横结肠系膜根部、第2腰椎的左外侧缘下方、胰体与腰大肌所夹部位可寻找到此韧带。
　		 此点内容删除。
630 一、肝脏解剖
成人肝脏是人体最大的实质性脏器，重1200?1500g。位于大部分右上腹部，被肋骨保护，而左外叶越过正中线达左上腹。肝脏上面与膈肌贴服，称之为肝脏膈面。下面称之为肝脏脏面，与胃，十二指肠，胆囊，结肠肝曲，右侧肾及肾上腺毗邻。
肝脏韧带大致如下：
肝脏膈面:右三角韧带，冠状韧带，左三角韧带；
肝脏前面:镰状韧带，肝圆韧带；
肝脏脏面:肝胃韧带，肝十二指肠韧带（肝蒂）。
第一肝门:肝蒂中有门静脉，肝动脉，胆总管，淋巴及神经出入肝脏。其进入肝脏的位置称为第一肝门。
第二肝门:左、中、右三条主要肝静脉在肝脏后上方的静脉窝进入下腔静脉，此处称第二肝门。
门静脉系统:由于在肝实质中，门静脉、肝动脉、胆总管的分支被Glisson鞘包裹，共同走行。所以一般这三条管道可以用门静脉的分布来代表，称为门静脉系统。
肝左右叶的分界：自肝脏前下方──胆囊窝中部斜行向上，直至肝脏后上方──下腔静脉左侧壁。这一平面肝脏内管道分支较少，可以作为手术劈开的良好位置。成为肝脏左右叶分界的解剖标志。
肝脏左外侧叶和左内侧叶（又成为方叶）的分界:镰状韧带。
尾状叶:从肝脏脏面可以看到，第一肝门（门静脉系统）与第二肝门（下腔静脉）之间的肝组织称之为肝脏尾状叶。也可被分为左尾状叶和右尾状叶两段。
肝右叶分段:借助不明显的叶间裂，肝右叶可分为内、外、前、后四个段。
Couinaud分段法（共8段）大致如下：
Ⅰ段:尾状叶；
Ⅱ段:左外叶上段；
Ⅲ段:左外叶下段；
Ⅳ段:左内叶；
Ⅴ段:右叶前下段；
Ⅵ段:右叶后下段；
Ⅶ段:右叶后上段；
Ⅷ段:右叶前上段。
　		 删除“一、肝脏解剖”内容
643 （一）病因和病理原发性肝癌目前认为与肝硬化、病毒性肝炎、黄曲霉素等化学致癌物质和水土因素等有关。
原发性肝癌的大体病理形态分三型:结节型、巨块型和弥漫型。按肿瘤大小现在新的分类为:微小肝癌（直径≤2cm），小肝癌（＞2cm，≤5cm），大肝癌（＞5cm，≤10cm）和巨大肝癌（＞l0cm） 。
从病理组织学上可分为三类:肝细胞型（我国绝大多数为此型）、胆管细胞型和混合型。
原发性肝癌极易侵犯门静脉分支，甚至阻塞门静脉主干；肝外血行转移最多见于肺，其次为骨、脑等。淋巴转移至肝门淋巴结最多，其次为胰周、腹膜后、主动脉旁及锁骨上淋巴结。
　		 （一）病因原发性肝癌目前认为与肝硬化、病毒性肝炎、黄曲霉素等化学致癌物质和水土因素等有关。
　
645 胆道疾病
一、解剖
（一）胆囊与肝外胆管的解剖
1.肝管与肝总管 左、右肝管出肝后，在肝门部汇合形成肝总管。肝总管直径为0.4?0.6cm，长约3cm，其下端与胆囊管汇合形成胆总管。有时除左、右肝管外，还有副肝管（6%?10%）。
2.胆总管 长7-9cm，直径0.6-0.8cm。若直径超过1cm，视为病理情况。胆总管分为四段:①十二指肠上段；②十二指肠后段；③胰腺段；④十二指肠壁内段。
3.胆囊 为囊性器官，呈梨形，位于肝脏脏面的胆囊窝内。长8?12cm，宽3?5cm，容积40?60ml。胆囊分为底、体、颈三部。颈上部呈囊性扩大，称Hartmann袋，胆囊结石常嵌于此处。
4.胆囊管 由胆囊颈延伸而成，长2?3cm，直径约0.3cm。胆囊起始部内壁黏膜形成螺旋状皱襞，称Heister瓣。胆囊管大多呈锐角汇入肝总管右侧壁，但常有变异，也可很短或缺如。胆囊三角（Calot三角）是由胆囊管、肝总管、肝脏下缘所构成的三角区，胆囊动脉、肝右动脉、副右肝管在此区穿过，是胆道手术极易发生误伤的区域。胆囊淋巴结位于胆囊管与肝总管相汇处夹角的上方，可作为手术寻找胆囊动脉和胆管的重要标志。
5.血管与神经 胆总管的血液供应主要来自胃十二指肠动脉、肝总动脉和肝右动脉，这些动脉的分支在胆总管相互吻合成丛状。胆囊动脉正常时源自肝右动脉（约占85%），少数可能起自肝固有动脉，或肝左动脉，或胃十二指肠动脉。胆囊静脉和肝外胆道静脉直接汇入门静脉。神经纤维主要来自由腹腔丛发出的迷走神经和交感神经。行胆囊切除手术时，如过度牵拉胆囊致迷走神经受激惹，可诱发胆心反射，甚至发生心搏骤停。
　		 一、解剖
左右肝管出肝后，在肝门部汇合形成肝总管。肝总管下端与胆囊管汇合，形成胆总管。有80%～90%的人的胆总管与主胰管在肠壁内汇合一共同通道，并膨大形成胆胰壶腹，亦称乏特（Vater）壶腹。壶腹周围有括约肌（称Oddi括约肌）。壶腹末端通常开口于十二指肠降部下1/3或中1/3处的十二指肠大乳头。另有15%～20%的人的胆总管与主胰管分别开口于十二指肠。

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