今年全国范围内的家庭医生重点人群签约率要从目前的38.8%提高到60%，此番国家力推的家庭医生政策导向，是否对互联网医疗、医疗服务创新圈有新的启发？

如何考核家庭医生？等都是新问题，如下是详细报道。

4月13日，全国100多位各省市基层医疗干部在国家卫计委主任李斌的带领下在上海召开了全国家庭医生签约服务现场推进会，李斌点赞并明确欢迎各地借鉴上海的“1+1+1”家庭医生签约制度。会后，李斌主任、马晓伟副主任与基层卫生司李涛司长分别带队参观了沪上多个社区医疗卫生服务中心。家庭医生，这一深有共识但挑战艰巨的新医改要素，距其理想又近了一步，而上海样本则成为具体的落地路径之一。

就在不久前召开的全国医改工作电视电话会议上，李斌提到，今年全国范围内的家庭医生重点人群签约率要从目前的38.8%提高到60%，而在今年3月的两会上，政府工作报告中也首次纳入了“家庭签约服务”。

客观而言，刚获得卫计委点赞的上海家庭医生制度已走过了十年历程，其模式能否在全国借鉴，尤其是超大城市的经验在农村基础医疗是否也有发展的土壤？此番国家力推的家庭医生政策导向，是否对互联网医疗、医疗服务创新圈有新的启发？健康点就此深访了家庭医生的上海模式。

触达社区末梢的家庭医生

莘庄卫生服务中心门诊大厅顾昊医生是上海市闵行区莘庄社区卫生服务中心（下称莘庄中心）的一名家庭医生，2007年在1.0版本上海医改背景下，他从专科医生转行为全科医生，加入了莘庄中心，目前与其助理、支持团队组成家庭医生工作站，管辖莘庄内区域两万余居民。

顾昊觉得2011年2.0版本上海医改之后，他的工作量增加了，但工作的感觉越来越好，支持自己的资源也越来越多，如有护理、康复、影像等六个团队能支持到他的工作，上级转诊与远程会诊也比过去顺畅。

良好的感觉更来自于居民的认同。“今天早上有四个居民主动来签约，而以前刚开始敲门都敲不开的情况都有，”顾医生说。从门诊情况来看，随着对自己患者的熟悉程度增加，顾医生过去每天早上有七、八十个患者，目前减少到五、六十个，“开药开得多了，门诊次数减少，给每位患者的时间长了，不像以前像流水化作业一样。”

2007年至今的七年间，顾昊的薪酬翻倍，他透露说目前在闵行区如果足够努力，家庭医生30万年薪并不难。不过，改革设定的薪酬结构决定了多劳才能多得，不是大锅饭体制。此外，目前上海的家庭医生如果是应届规培人员，编制政策全面放开，未来还将优先考虑公租房待遇。

顾昊所在的莘庄中心覆盖19平方公里，服务30余万人口，目前60岁以上老人3.8万，0-6岁儿童两万。根据上海医改决策层的最初设计，一名家庭医生大约服务2500名居民，但在现实状况里，家庭医生目前的缺口还比较大。以莘庄中心为例，目前拥有80名全科医生，其中53名为家庭医生，对应服务莘庄53个居委会。2011年1.0版本改革期间，莘庄签约18万余居民，重点人群（包括60岁以上老人、慢病人群、0-6岁儿童等）签约10万余人。莘庄卫生服务中心主任陈凌坦言，那时候，民众的感受度并不高。但2.0版本“1+1+1”家庭医生制度做得更扎实，医生与居民一对一签约，并逐步建立居民的全生命周期电子健康档案（HER）。

“关键是签约以后服务要跟上，否则老百姓会觉得你只是完成数量，”陈凌说。具体而言，签约以居民手机号码为身份识别要素，并发给签约居民NFC健康卡。各卫生中心设有健康自检小屋，配备八种居民自检设备如心电图、血压、血糖、身高、体重，免费对签约居民开放，使用时居民刷卡自检，数据实时传送到全市联网的基础医疗系统内。家庭医生则配有iPad，随访时取消手工填写，取消水银柱血压计等传统方式，所有真实数据直接进入EHR，避免误差或不实记录。医|学教育网搜集整理“以前家庭医生随访居民一年去四次就可以了，但是我们其实是要看实际效果，看居民的健康产出而不单单只是看工作过程。现在，我们通过生产系统直接采集他们的血糖、血压数据，用标化工作量的结果评定健康管理的效果，”陈凌说。

人员设置上，家庭医生有医师助理、护士配合工作；社区卫生服务中心还设有公共卫生医生，可以通过后台的疾病数据观察，督促指导家庭医生团队的工作。机构布置上，居委还延伸到住宅小区，衔接到户。居委区域范围内另设睦邻中心卫生站，由社会团队运营，丰富各区域的健康管理末梢循环。此外，校园内也配备了家庭医生。

如何考核家庭医生？

上海2.0基础医改彻底改变了基层医疗的考核路径。陈凌说，自己每天到办公室的第一件事就是打开电脑看数据，平时也是iPad随带在身。她可以通过后台随时调阅实时动态数据，到达每一个末梢循环，例如某一位家庭医生针对某位患者开了哪种具体的药。

细化到每一位家庭医生实时动态的系统“我主要看异常值，基层就是抓落实，大数据对我们来说是一把利剑，”陈凌说。她认为，全生命周期的健康管理理念，家庭医生是其最好的执行者，因为他们就在居民家门口，可以像朋友一样与居民沟通。

“利剑”的另一个效果是为中国医疗的控费难题提供了一种路径。陈凌认为，2.0改革中施行延伸处方和长处方不仅是居民乐意选择家庭医生的重要因素，而且对控费也有帮助。施行长处方以后，上海居民慢病用药从传统的两周可以延长到4-8周，居民往返卫生中心的次数减少了。延伸处方之下，通过信息平台的推送，可以把三级医院的处方推送到社区家庭医生的终端，后者可据此开延伸处方，用药可直接送到居民家门口的智能药柜里，居民在收到短信通知后直接在药柜取药。此外，社区医疗实行药品零差率，而且免诊疗费，减少就诊频次意味着患者的医疗费用也下降了。

陈凌介绍，莘庄中心主要通过全面预算管理实现控费。全面预算管理通常是从过去几年的工作完成情况来预测当年预算，切分到月度，甚至到周。知情人士透露，上海决策层正在进一步考虑赋予家庭医生管费用的权力，计划7月份出台具体政策。政策将围绕两个维度，其一是纯粹费用结构，其二从提高健康管理水平来设定具体指标。此外，家庭医生可以对“1+1+1”的上级医院费用发挥监管作用。

“让家庭医生监管费用的合理性，这样高频就诊中骗保的情况将无处可逃。”上述知情人士说。

上海市医改办基卫处的相关负责人接受健康点采访时说，基于上海2.0改革，上海市将社区医疗考核分为六大类141个项目，涉及153项标化工作量。通过系统后台，可以看到上海市每个社区的实时综合评分，而且在全市范围进行各区、各中心排名，考核主要面向各区政府，因此“每个区政府的压力都很大”。

“这套评分标准和可视化结果出来以后，整体工作推进速度非常快。这种考核方法比以往传统的方式刺激更强烈，效果也更好。”上述负责人说。

他补充说，上海医改的经验是建立现代社区卫生管理体系没有全面预算管理不行，没有医疗大数据和信息化的支撑不行，更不能没有度量衡——即标化工作量的标准设定。

上海医改设定的标化工作量，是以一个全科门诊为单位，其他医疗服务所用的时间与人力与全科门诊的工作量对比，例如高血压随访记为三个标化工作量。“以前社区卫生服务中心投入需要多少人员、财政投入多少都是粗放型的，现在可以根据标化工作量做精确、合理的配置。通过测算，上海目前一个家庭医生一年最多承担1.3万-1.7万个标化工作量，每个标化工作量政府给医生的酬劳在15-17元。”上述负责人说，“财政那么大拨款，都是纳税人的钱，不能不细。”

百万级上海居民“活档案”

外界可能不了解，政府医保结算年度是从每年的4月1日到下一年的3月31日为一个完整年度。截至发稿前，上海市医改办正在对实施2.0改革政策后的2016年度基层医改效果进行全面评价。这也从侧面证明，基础医改与医保控费压力密切相关。

上述基卫处负责人告诉健康点，2.0版本的“1+1+1”政策并非主观设计，而是事先通过样本大数据对上海市民的真实就医习惯进行了分析。“老百姓用了健康一卡通以后，我们发现60%的门诊是60岁以上的老人，其中58%老人的就诊发生在社区。而在市级医疗机构，虽然老百姓可以随意选择，但大数据显示，他们去同一家医疗机构的比例接近70%，去同一家社区及医疗机构的比例超过了80%.”基于这一调查，2.0版本采用了签约居民选择三家不同层级的医疗机构的就医方案。但是，“1+1+1”家庭医生签约为居民自由选择，政府通过长处方、延伸处方等方法来引导推动。施政者发现，上海市三级医院中单纯只是去配药的患者比例高达20-30%，如实施社区医疗的延伸处方，则延伸一个处方就相当于下沉了一个患者。此外，上海把全市三级医院20%的挂号量给到全市家庭医生系统，签约居民可以通过自己的家庭医生获得优先预约权益。截至2016年底，全市后台显示签约居民73.47%的就诊都发生在“1+1+1”组合内。

与“1+1+1”密切相关的居民电子健康档案（EHR）的建立对居民身份核实非常严格，防止重复、错误记录。截至2017年3月底，上海市的整体签约居民达160万，全市有6000余名家庭医生为他们服务，今年底的目标是签约人数达250万，2018年将从覆盖全市重点人群向覆盖全人群推进。

从终端上实时看到上海市家庭医生签约进展截至发稿前，上海市“1+1+1”家庭医生重点人群的签约率为37%，全人口的签约率为7.64%，覆盖了全市90%的社区，218家社区卫生服务中心。2017年一季度，全市数据显示签约社区就诊率上升，达59.37%，比2016年同期上涨1.22个百分比。上述基卫处负责人告诉健康点记者，比签约率更为关键的指标是就诊频次，2015年到2017年，全市所有签约人群就诊频次下降了0.24次，以一季度为例，签约居民的就诊频次下降了0.55次。医|学教育网搜集整理“以前，我们自认为分级诊疗是否成功要看社区门诊量，越大越好，但其实不是这样的，”该负责人说，“还要看有没有过度转诊或者限制转诊；要考虑是否增加了不必要的就诊次数。通过大数据分析，就诊频次过高，不仅是医生与患者的负担，也是医保费用的负担。”2017年一季度就诊频次下降0.55次就意味着全市160万签约居民的就诊频次下降了88万次，节约的医保费用非常可观。

“通过这个动态的后台大数据可以看到，上海市民的就诊行为已在悄然改变，”上述负责人说，“这是充分满足需求以后的下降，该开的药还是药开足，关键是对医生行为的调整同时兼顾患者需求的满足。”

对家庭医生的支持也推动了三医联动的效果，被赋能的家庭医生与二、三级医疗机构形成了更紧密的联系。复旦大学附属上海市第五人民医院是闵行区的一家三级医疗机构，其信息科主任陈巧琴告诉健康点记者，家庭医生队伍的壮大让上一级的医疗机构产生了危机感，其良性结果就是她所在的医院积极与家庭医生沟通。该医院不仅建立了与家庭医生的电子转诊平台，还自发建立了医生转诊微信群，每日她要处理的转诊预约事宜“非常多”。

陈巧琴主任向记者展示转诊微信群的日常互动动态全样本数据推动制度建设上海2.0版改革的起源是2015年上海市决策层设计的《推动社区卫生服务的文件》，在此基础上以IT为工具，模式化推进社区医改。

时至今日，身处改革各环节的诸多人士在接受健康点采访时，仍认为上海家庭医生制度被国家卫计委推为样本学习对象的原因，在于上海市的顶层政策设计，以及实施的决心大。然而事实上，制度本身只是浮现在社区医改的表面，其背后真正的驱动力是医疗大数据的深度应用。

“到底是政策还是技术的原因，我认为是技术在前，社会的成熟与发展从来都是技术发展推动了政策改变。首先要有技术创新，然后才是制度配合，令政府管理从过去粗旷型的管理向基于客观数据为基础的精细化管理改变。”接近上海医改决策者的一位人士告诉健康点记者。

上海市基卫处负责人告诉健康点，通过信息化技术积累了大量数据后形成的2.0医改模式化推进，其特点就是同质化发展，成本低速度快，并通过参与者对于模式的认识形成了新的更先进的标准。“这不是传统的模式，而是流程再造，提高了资源利用的性价比。”

此外，基于全人群建立的电子健康档案具备了全样本动态数据的条件，与抽样数据相比，全样本数据对问题本质的揭示精确的多。“我们的改革已经进入了大数据阶段了，把复杂数据通过可视化的方法让问题的核心自己浮现出来。”上述接近决策层人士解释。他认为，上海的这套医疗信息化系统，与DRGs有着本质区别，前者是基于实时动态全样本的“活的数据”。

“当我们不缺数据的时候，缺的是认识的方法，缺的是通过大数据形成的标准。”他说，“我们要研究的就是认识数据的方法，以及如何利用数据，这是最关键的，最后就是形成标准。”

上海2.0基础医改的核心就是确定了这样的评价标准，并通过标准把过去不可比的事物变成可比。上述人士补充说，“社区卫生工作里面，不同岗位的工作，同岗位不同的工作，或者同岗位不同的人，过去我们都强调他们的个性，而没有挖掘他们的共性，而发现共性就是建立标准的基础。”

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