“门诊病历质量要求”相信是准备参加医学生岗前培训的朋友比较关注的事情，为帮助学员朋友们理解，医学教育网小编整理内容如下：

门诊病历质量要求

一般项目：门诊病历封面应详细填写病人姓名、性别、年龄、详细住址或工作单位、就诊日期。持通用门诊病历就诊者应写明医院、科室和就诊日期。

初诊病历

（1）主诉：主要症状+部位+时间

（2）病史：现病史重点突出包括与本次发病有关的过去史、个人史和家族史

（3）体检：有一般项目、阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征

（4）其他必须做的实验室检查、器械检查或会诊记录

（5）诊断：有诊断或初步诊断。“待诊”者应有进一步检查或建议

（6）处理：应正确及时。

复诊病历

（1）要记载上次诊治后的病情变化和治疗反应，不可用“病情同前”字样描述

（2）体检着重记录原阳性体征的变化和新的阳性发现

（3）补充的实验室检查和特殊检查

（4）不能确诊应请上级医师会诊，并写明会诊意见、日期并签名。医师签名，应签全名，字迹清楚。

处方质量要求

①一般项目填写齐全：包括姓名、性别、年龄、科别、诊断、日期等。

②正确书写药品名称、剂量、用法、用药时间，规范中文书写，实行两行全量书写法。

③无配伍禁忌，无超量给药，特殊用药有说明。

④抗菌药物临床应用及开具权限符合分级管理制度的要求。

⑤需进行皮试的处方应有注明。

⑥贵重药品使用应有指征或用法、用量合。

⑦字迹清楚，易辨认，修改处有医生签章。

⑧开具处方后的空白处划斜线。

⑨医生签全名。

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