“医学生岗前培训：病历管理制度”相信是准备参加医学生岗前培训的朋友比较关注的事情，为此，医学教育网小编整理内容如下：

病历规范写，完成要归档，仅代表个别医院，供学员参考。

1.病历书写规定

(1)病历书写应按照《病历书写基本规范》书写或录入。

(2)病历记录应力求通顺、完整、简练、准确、字迹清楚、整洁，不得删改、复制粘贴。各种记录均应注明年月日，记录人签全名。门诊病历由挂号室或首诊医师填好一般项目，由医师书写主诉、重点病史、体检、初步诊断及处理意见。

(3)新入院病员的入院记录，由经治医师认真地书写。实习医师、无执业资格的医师可书写或录入入院病历及日常病程记录。入院病历不能代替入院记录，首次病程记录由经治医师或值班医师书写或录入。

(4)要求入院记录必须在24小时内完成，首次病程记录必须在患者入院后8  才小时内完成。

(5)实习医师书写或录入的病历，由经治医师审查，书写病历修改以红墨水笔  等修改及签名。

(6)病程记录包括病情变化、检查意见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果、更改治疗理由、安排某些检查的目的，凡施行特殊处理时，要记明施行方法和时间。入院前三天及术后三天每天至少记录一次;对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录次病程记录。

(7)科间 会诊由邀请科室提出会诊目的和要求，会诊医师填写会诊意见并签字，集体会诊及疑难病例讨论，应做详细记录。

(8)手术病员的术前小结或讨论、手记录、麻醉记录、术后首次病程记录及术后3天内手术者或上级医师查房记录等均应详细记录，手术记录必须在术后24小时内完成，由手术者书写，特殊情况可由第助手书写，手术者必须修改、签名。

(9)医师轮换时，应书写交接班记录。住院时间较长的，每月30天应写一次阶段小结。

(10) 凡决定转科或转院，必须书写记录，前者由主治医师审查签字，后者由科主任审查签字。

(11)出院记录于病员出院后24小时内完成。内容包括病历摘要、各项检查要点、诊疗经过、出院情况和出院医嘱。死亡记录应在病员死亡后24小时内完成，除写病历摘要，治疗经过外，应记载病情演变及抢救措施，死亡时间，死亡原因，上述两项记录均由经治医师书写，主治医师审查签字。凡做尸体解剖者，应有详细的病理解剂记录及病理诊断。死亡病例要讨论，应做详细记录。凡死亡病历必须有家属签署是否同意尸解。

(12)凡有药物过敏史，或皮试阳性者，应在医嘱单及病历首页以红笔注明禁用药物名称。

(13)化验单应按日期顺序放置。(14)各科要认真检查病历书写质量，评定病历质量等级，作好检查记录，不断总结经验，提高病历书写质量。

2.病房病历管理规定

(1)患者的住院病历应由所在病区负责集中统一保管。病区应当在收到住院患者的化验单(检验报告)、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历;病历已回收到病案科的检查结果单，要到病案科补贴。

(2)住院病历因医疗活动需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管:病人转科时，病历不得交病人或家属转送:病人转院时，病历不得借出，

(3)病区医务人员应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病例资料。除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，病人或家属不得擅自查阅病历，采用非法手段(如偷窃、抢夺)获取的病历资料视为无效。

(4)严禁医务人员违反规章制度帮助患者复印或者复制病历的有关资料,一经发现将严格处理。

(5)病历封存的处理程序:患方提出病历封存一报医疗安全办公室

封存病历复印件→医安办盖章或医患双方盖手印→医患双方在场一双方签字、盖手印封存(病房或病案室保留原件)。

(6)封存的病历由医疗安全办公室保持。

3.归档病历管理规定

(1)出院病历3天内、死亡病历1周内应及时回收到病案室，复印病历有关资料必须在病历归档后到病案室办理。

(2)严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料。除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历。

(3)病案只限于临床、教学、科研人员借阅，须本人申请，科主任同意，医务部审批后方可借阅，且不得随意带出病案室。

(4)病历装订时要认真检查,首页填写有漏项的、疾病诊断不符合ICD-10、有缺页、没有按要求书写或书写不清楚的，按整理不合格，一-登记，并通知科室重新补充或书写。

(5)在病案管理工作中，发生下列问题应视为差错:

①玩忽职守泄露病案资料

借条或批准手续，擅自出借病内容元病案资料内容张冠李戴。④疾病(手术)。③处理分类编码书写或计算机录入中错误流网⑤病案责任性丢失、粘污、挖补、源抹、水浸、雨淋等。

(6)在病案管理工作中，发生下列问题可视为缺点:

①写错或计算机录错病案号.②归档病案排错、插错。

(7)严格执行病历保密制度，不得泄露病人的隐私，否则将承担法律责任。

4.病历复印和查阅规定

(1)复印病历需要提供的证件和资料:

①申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明;

②申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书;

③申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料:

④申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书;

⑤申请人为 保险机构的，应当提供该保险机构出具的调取病历的法定证明,经办人本人有效身份证明,经办人本人有效工作证明(需与该保险机构一致),保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的，应当提供该保险机构出具的调取病历的法定证明，经办人本人有效身份证明,经办人本人有效工作证明(需与该保险机构一致),保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

⑥公安、司法、人力资源社会保障以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术监定等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的，需提供该行政机关、司法机关、或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明，经办人本人有效身份证明，经办人本人有效工作证明(需与该行政机关、司法机关或者负责医疗事故技术鉴定部门一致)。

(2)医院为申请人者复制的病历资料包括:门(急)诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志(入院记录)、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重(病危)患者护理记录出院 记来、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊市疗)同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。

(3)按照《病历书写基本规范》和(中医病历书写基本规范》要求，病历尚未完成，申请人要求复制病历时，可以对已完成病历先行复制，在医务人员按照规定完成病历后，再对新完成部分进行复制。

(4)医疗机构受理复制病历资料申请后，由指定部门或者专(兼)职人员通知病案管理部门或专(兼)职人员，在规定时间内将需要复制的病历资料送至指定地点，并在申请人在场的情况下复制:复制的病历资料经申请人和医疗机构双方确认无误后，加盖医疗机构证明印记。

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