病例简介

　　病人男性，28岁，因上腹痛半月来诊

　　生命体征：

　　体温：36.8度 脉搏：70次/分 呼吸：16次/分 血压：120/75

　　检查者任务

　　进行重点问诊

　　进行重点查体

　　与病人讨论初步诊断

　　离开检查室后完成相应的答卷 考站门上张贴

　　医生：我是医大五年级实习医生,我姓X。今天我来了解您的病情，希望您能合作。您贵姓？怎么称呼您？

　　患者：我姓X，很高兴见到您。 （检查者介绍自己的姓名、职务和职责，询问病人的称呼）

　　医生：您感觉哪儿不舒服？

　　患者：我就是心口疼（手按压心窝部不舒服），想让您看看究竟是什么病，是不是得癌症了？

　　医生：您不用着急，半个月的胃疼不像癌。您放心，我给您好好检查一下，千万别着急。请您用手指一下。哪个地方疼。

　　患者：您这么一说我就放心了，不得癌就好，（撩起衣服，手指剑突下偏右的位置）

　　（主诉：上腹疼半个月）

　　医生：您心口疼多长时间了？

　　患者：半个月前一直疼到现在还在疼。

　　医生：您能讲一讲都怎么疼法的么？比如是一阵阵的疼还是一个劲的疼？是针扎样疼还是刀割样疼，拧劲疼 顶着顶着疼还是丝丝拉拉的疼 能忍受不？

　　患者：是一个劲的疼，能忍受。

　　医生：疼时往哪个地方窜不？

　　患者：往右后背窜疼。

　　医生：您能想起来引起心口疼的原因么？

　　患者：这次疼是因为我连续两天一宿没休息开车累着了，心口就丝丝拉拉的疼了。

　　医生：您能讲一讲哪些因素使您心口疼痛加剧么？

　　患者：快要饿的时候疼的重，夜间有时疼醒，再有吃油茶等油性的的东西的时候疼的重。

　　医生：哪些因素有能使您的心口疼得轻点呢？

　　患者：吃点饭或吃点饼干（我兜里总装些饼干），疼就轻点，吃点小苏打疼就轻多了，但还一直疼。

　　医生：您在讲一下心口疼与吃饭有没有关系？是吃饱了疼还是饿了疼？

　　患者：快饿的时候疼，吃点东西就减轻了，但吃油大的食物还是不行。

　　医生：除了心口疼还有哪个地方不舒服么？

　　患者：有！除了心口以外，还经常烧心、打嗝、恶心、吐过一次酸水，还带点饭。

　　医生：吐的是当顿的饭么？有血没有？

　　患者：是当天吃的饭，就吐了两口，没有血。

　　（减轻因素：进食及药物—小苏打，伴随症状：烧心、反酸、恶心、吐食物）

　　医生：您大便好不好？

　　患者：大便干，色黑，每天一次，量不多，昨天排一次像柏油马路那样的黑色便，只有两盅，今天没便。

　　医生：小便正常不？尿黄不？有人发现您眼睛黄不？

　　患者：尿正常。没人说我眼睛黄。

　　医生：您觉得发烧不？

　　患者：不觉得热。

　　医生：排黑便后您觉得有没有心跳、头迷，眼花、出汗？

　　患者：没有。心不跳，眼不花。没出汗。

　　（伴随症状：大便干，色黑，量少，排柏油便一次，无发热，尿不黄。）

　　医生：您病后食欲怎么样？瘦没？睡眠好么？

　　患者：我病后爱吃饭，没见瘦。以前睡觉好，这半个月经常因为心口疼醒，吃点饼干照样睡。

　　医生：得病后影响工作没？

　　患者：没影响工作，照样开车，但胃疼没好，没办法我就用小苏打顶着，今天才来看大夫。您说我得的是什么病啊？

　　医生：我做完检查后在跟您讨论您的病，别着急。

　　医生：您讲的很好（小结），以上我了解了您这次得病的情况，为了诊断，我想了解一下您过去的身体情况，总的来说怎么样？得过什么大病没有？

　　患者：三年曾有一段时间胃疼，也是这个位置。有一个多星期，吃胃药才好。没到医院检查。1年前体检B超发胆石症，未经特殊治疗。

　　医生：您抽烟么？

　　患者：抽。一天十多支。有四年多了。

　　医生：喝酒不？

　　患者：有时喝点啤酒，没喝过白酒。

　　医生：开汽车多少年了？生活规律不？

　　患者：开汽车已经10年了。早出晚归的，吃饭也不应时，生活不规律。

　　（既往史：3年前曾有同样的胃痛发生，个人史：吸烟每天10支，4年。饮酒少量。汽车司机，生活不规律。）

　　医生：您结婚没有？

　　患者：还没结婚呢。

　　医生：您家里人得过什么病没？有没有得这样病的？

　　患者：父亲得过高血压病。

　　医生：有关您的健康还有别的问题么？

　　患者：没有了。您认为我得的是什么病？

　　医生：您别着急。西买内我要为您进行体格检查，然后再和您讨论一下关于您的病。

　　（家族史：起父亲患过高血压病，结束语：与病人讨论下一步检查安排。）

　　标准化病人考试查体技巧

　　1、 按顺序认真仔细的检查（头、颈、胸、腹的顺序）

　　2、 按局部查体顺序的原则，认真仔细的检查（按视、触、叩、听，腹部按视听叩触的顺序）

　　3、 手法正确规范

　　4、 检查熟练（不停顿的检查，1-8分钟查完）

　　5、 检体中注意与患者进行交流（有一次对话即可，例触诊时问您痛不？）

　　笔答卷

　　请指出体检发现的体征结果：（对打对号，错打叉）

　　1．巩膜黄染 2结膜轻度苍白 3．剑突下偏有压痛（对） 4 肝肋下未触及

　　5．胆囊不大 6 MURPHY征阴性（对） 7．移动性浊音阳性 8 BOAS压痛点阳性（对）

　　9．右上腹反跳痛阳性 10 胆囊区压痛点阴性

　　病人可能的诊断（3、7、8）

　　1． 胃溃疡

　　2． 十二指肠溃疡

　　3． 慢性胆囊炎

　　4． 胃癌

　　5． 胆汁反流性胃炎

　　6． 功能性消化不良

　　7． 上消化道出血

　　8． 胆石症

　　标准化病人考试问诊过程示例（二）

　　标准化病人考试问诊过程示例（三）

　　标准化病人考试问诊过程示例（四）

　　标准化病人考试问诊过程示例（五）