【提问】溶血性黄疸,肝细胞性黄疸，阻塞性黄疸怎么区分？尤其是尿胆原，尿胆红素，还是粪的鉴别？

【回答】学员haohanwubian，您好！您的问题答复如下：

(1)溶血性黄疸：由于红细胞在短时间内大量破坏,释放的胆红素大大超过肝细胞的处理能力而出现黄疸.血清中胆红素的增高以间接胆红素为主.如新生儿黄疸,恶性疟疾或因输血不当引起的黄疸,都属于这一类.后者可有寒战,发热,头痛,肌肉酸痛,恶心呕吐等症状,尿呈酱油色,有血红蛋白尿,但尿中无胆红素.

(2)肝细胞性黄疸：由于肝细胞广泛损害,处理胆红素的能力下降,结果造成间接胆红素在血中堆积;同时由于胆汁排泄受阻,致使血流中直接胆红素也增加.由于血中间接,直接胆红素均增加,尿中胆红素,尿胆原也都增加.肝炎,肝硬化引起的黄疸属于这类.

(3)阻塞性黄疸：胆汁排泄发生梗阻（可因肝内或肝外病变所致,常见为胆道梗阻）,胆中的直接胆红素反流入血而出现黄疸.在临床上可检测到血清中直接胆红素含量增加,尿中胆红素阳性而尿胆原却减少或消失.由于胆红素等胆类物质在体内潴留,可引起皮肤瘙痒与心动过缓.胆石症,肿瘤等压迫胆道导致的黄疸属于这类。

血清胆红素定量（umol/L） 尿液 粪便

总胆红素 非结合胆红素 结合胆红素 尿胆原 尿胆红素 颜色 粪胆原

健康人 3.4-17.1 1.7-10.2 0-6.8 （-） （-） 黄褐色 正常

溶血性黄疸 升高++ 升高++ 升高+/正常 强（+） （-） 加深 增加

阻塞性黄疸 升高++ 升高+/正常 升高++ （-） （+） 变浅/灰白色 下降+/消失

肝细胞性黄疸 升高++ 升高+/正常 升高+ （+）/（-）（+） 变浅/正常 下降+/正常

祝您学习愉快！

祝您顺利通过考试！

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【追问】该病例凭什么诊断溶血性贫血？

【回答】学员iiyiluoyang，您好！您的问题答复如下：

这道题选D

尿镜下无红细胞，尿隐血阳性提示有血红蛋白尿，而产生这个只有溶血，溶血可以有黄疸，支持诊断。

祝您学习愉快！

【追问】？

【回答】学员wei600，您好！您的问题答复如下：

这道题选D

尿镜下无红细胞，尿隐血阳性提示有血红蛋白尿，而产生这个只有溶血，溶血可以有黄疸，支持诊断。

祝您学习愉快！

【追问】选项A怎么鉴别

【回答】学员yiyivinsy，您好！您的问题答复如下：

这道题选D

尿镜下无红细胞，尿隐血阳性提示有血红蛋白尿，而产生这个只有溶血，溶血可以有黄疸，支持诊断。

祝您学习愉快！

【追问】?

【回答】学员_007120，您好！您的问题答复如下：

这道题选D

尿镜下无红细胞，尿隐血阳性提示有血红蛋白尿，而产生这个只有溶血，溶血可以有黄疸，支持诊断。

祝您学习愉快！

【追问】过去有肝炎史易并发溶血吗

【回答】学员gewen789，您好！您的问题答复如下：

肝炎与溶血性贫血并无明确的直接关系，溶血性贫血多数为自身免疫疾病

【追问】怎么判断是贫血？

【回答】学员2011cilime，您好！您的问题答复如下：

这道题选D

尿镜下无红细胞，尿隐血阳性提示有血红蛋白尿，而产生这个只有溶血，溶血可以有黄疸，支持诊断。

祝您学习愉快！

【追问】这题的症状持续3天了？这也可以吗？

【回答】学员zzq119881643，您好！您的问题答复如下：

你好。溶血性贫血在病因没有控制之前，临床症状有可能不会消失，特别是急性的。

【追问】为什么不选急性黄疸型肝炎呢

【回答】学员503933046，您好！您的问题答复如下：

这道题选D

尿镜下无红细胞，尿隐血阳性提示有血红蛋白尿，而产生这个只有溶血，溶血可以有黄疸，支持诊断。

祝您学习愉快！

【追问】题干没有贫血的提示啊

【回答】学员f877195608，您好！您的问题答复如下：

这道题选D

尿镜下无红细胞，尿隐血阳性提示有血红蛋白尿，而产生这个只有溶血，溶血可以有黄疸，支持诊断。

祝您学习愉快！

【追问】这题是不是出得有毛病？？这样就可诊断为溶贫！！？？？

【回答】学员lcc3366，您好！您的问题答复如下：

这道题选D

尿镜下无红细胞，尿隐血阳性提示有血红蛋白尿，而产生这个只有溶血，溶血可以有黄疸，支持诊断。

祝您学习愉快！

【追问】支持贫血的依据在哪？？老师？

【回答】学员lcc3366，您好！您的问题答复如下：

这道题选D

尿镜下无红细胞，尿隐血阳性提示有血红蛋白尿，而产生这个只有溶血，溶血可以有黄疸，支持诊断。

【追问】具体讲解下不选急性黄疸型肝炎

的原因？？？

【回答】学员caodongfang，您好！您的问题答复如下：

本题选D

急性黄疸型肝炎是急性病毒性肝炎的一个类型，是由肝炎病毒引起的一种急性消化道传染病。临床表现为起病急，食欲减退，厌油，乏力，上腹部不适，肝区隐痛，恶心，呕吐，部分病人畏寒发热，继而尿色加深，巩膜、皮肤等出现黄疸。

题中患者表现与之不符，请您注意鉴别，祝您学习愉快！

【追问】老师，血液系统的题实在是太难了，我搞超声的，看了几遍书，做题的正确率还是不高，现在只有10多天要考试了，我改怎么办？

【回答】学员haibitianlanyang，您好！您的问题答复如下：

别为做题而做题，得掌握知识点，看它里面讲的什么。尽力而为吧。

祝您学习愉快！

祝您顺利通过考试！

感谢您对网校的支持！

【追问】尿胆红素与尿胆原怎么区别

【回答】学员82307689，您好！您的问题答复如下：

尿胆原 (全称为尿胆素原)何谓尿胆质原老旧的红细胞在肝脏或脾脏会遭到破坏.此时红细胞中的血红素会变成所谓的胆红素,含在胆汁中排泄到肠内.在肠内会被肠内细菌所分解而变成尿胆原.尿胆原大部分会与粪便一起排泄出体外,但一部分会由肠壁吸收回到肝脏,再从肝脏进入肾脏或血液中,与尿液一起排泄.接触空气后变为尿胆素。但是,因肝脏障碍或红细胞损坏引起溶血时,尿液中的尿胆原就会变多.人们常说“肝脏不好的人尿液会变浓”,这就是因尿中胆质原变浓所致.尿胆原是由胆红素变化而来,所以血液中的胆红素值变高时,就会出现黄疸,如排出不受阻的话,尿胆原的值也会变高

尿胆红素

用于肝病患者的尿液检验，正常人尿中胆红素定性应为阴性。当在肝实质性(肝细胞性)黄疸和阻塞性黄疸时，尿液中可出现胆红素，而在溶血性黄疸时，胆红素定性一般为阴性，此项和尿胆原、尿胆素共同作为黄疸性疾病的鉴别诊断依据。

粪胆原是血红素破坏的产物粪卟啉是血红素合成的旁产物。

【追问】镜下无红细胞，尿隐血阳性说明什么？

【回答】学员zhaojianmeibiguo，您好！您的问题答复如下：就是说明红细胞被破坏了啊 ，所以不见红细胞的 ，但是尿隐血是检查血红蛋白的，所以是阳性的啊

【追问】尿胆原阳性提示什么？

【回答】学员weishenm81，您好！您的问题答复如下：尿胆原阳性可以见于多种疾病. 溶血性黄疸或其它溶血性疾病时,体内红细胞破坏过多,产生的胆红素及尿胆原亦多,过多的尿胆原经肾排出,尿中尿胆原增多,可呈强阳性. 病毒性肝炎,中毒性肝炎,门脉性肝硬化,充血性心力衰竭及败血症等,由于肝功能障碍,对于从肠内吸收的正常量的尿胆原无法将其利用和重新经胆道排出,故尿中尿胆原亦增加. 尿胆原定性试验是鉴别阻塞性黄疸与溶血性黄疸和肝细胞性黄疸的重要指标之一.此外,高热,心功能不全,便秘等也可使尿胆原轻度升高

【追问】阻塞性黄疸与溶血性黄疸和肝细胞性黄疸不会出现尿胆原阳性吗？

【回答】学员weishenm81，您好！您的问题答复如下：

血清胆红素定量（umol/L） 尿液 粪便

总胆红素 非结合胆红素 结合胆红素 尿胆原 尿胆红素 颜色 粪胆原

健康人 3.4-17.1 1.7-10.2 0-6.8 （-） （-） 黄褐色 正常

溶血性黄疸 升高++ 升高++ 升高+/正常 强（+） （-） 加深 增加

阻塞性黄疸 升高++ 升高+/正常 升高++ （-） （+） 变浅/灰白色 下降+/消失

肝细胞性黄疸 升高++ 升高+/正常 升高+ （+）/（-）（+） 变浅/正常 下降+/正常

【追问】血清胆红素定量（umol/L） 尿液 粪便

总胆红素 非结合胆红素 结合胆红素 尿胆原 尿胆红素 颜色 粪胆原

健康人 3.4-17.1 1.7-10.2 0-6.8 （-） （-） 黄褐色 正常

溶血性黄疸 升高++ 升高++ 升高+/正常 强（+） （-） 加深 增加

阻塞性黄疸 升高++ 升高+/正常 升高++ （-） （+） 变浅/灰白色 下降+/消失

肝细胞性黄疸 升高++ 升高+/正常 升高+ （+）/（-）（+） 变浅/正常 下降+/正常

祝您学习愉快！

【回答】学员ZM9909，您好！您的问题答复如下：

血清胆红素定量（umol/L） 尿液 粪便

总胆红素 非结合胆红素 结合胆红素 尿胆原 尿胆红素 颜色 粪胆原

健康人 3.4-17.1 1.7-10.2 0-6.8 （-） （-） 黄褐色 正常

溶血性黄疸 升高++ 升高++ 升高+/正常 强（+） （-） 加深 增加

阻塞性黄疸 升高++ 升高+/正常 升高++ （-） （+） 变浅/灰白色 下降+/消失

肝细胞性黄疸 升高++ 升高+/正常 升高+ （+）/（-）（+） 变浅/正常 下降+/正常

【追问】我想知道C和D的区别在哪里在这道题。

【回答】学员chenyu1907，您好！您的问题答复如下：

血清胆红素定量（umol/L） 尿液 粪便

总胆红素 非结合胆红素 结合胆红素 尿胆原 尿胆红素 颜色 粪胆原

健康人 3.4-17.1 1.7-10.2 0-6.8 （-） （-） 黄褐色 正常

溶血性黄疸 升高++ 升高++ 升高+/正常 强（+） （-） 加深 增加

阻塞性黄疸 升高++ 升高+/正常 升高++ （-） （+） 变浅/灰白色 下降+/消失

肝细胞性黄疸 升高++ 升高+/正常 升高+ （+）/（-）（+） 变浅/正常 下降+/正常

1.溶血性黄疸

(2)病因和发生机制凡能引起红细胞大量破坏而产生溶血现象的疾病，都能发生溶血性黄疸：①先天性溶血性贫血，如遗传性球形红细胞增多症、血红蛋白病等； ②获得性溶血性贫血，如自身免疫性贫血、异型输血后溶血、新生儿溶血症、遗传性葡萄糖6磷酸脱氢酶缺乏(蚕豆病)、恶性疟疾、某些药物或毒物例如蛇毒、毒蕈引起的溶血等。

红细胞大量破坏(溶血)时，生成过量的非结合胆红素，远超过肝细胞摄取、结合和排泄的限度，同时溶血性贫血引起的缺氧、红细胞破坏释出的毒性物质，均可削弱肝细胞的胆红素代谢功能，使非结合胆红素潴留于血中而发生黄疸。

(2)溶血性黄疸的特征①巩膜多见轻度黄疸，呈浅柠檬色，在急性发作(溶血危象)时有发热、腰背酸痛，皮肤粘膜往往明显苍白；②皮肤无瘙痒；③有脾肿大； ④有骨髓增生旺盛的表现，如周围血网织细胞增多、出现有核红细胞、骨髓红细胞系统增生活跃；⑤血清总胆红素增高，一般不超过85umlol/L，主要为非结合胆红素增高；⑥尿中尿胆原增加而无胆红素，急性发作时有血红蛋白尿，呈酱油色，慢性溶血时尿内含铁血黄素增加，24小时粪中尿胆原排出量增加；⑦在遗传性球形红细胞增多时，红细胞脆性增加，地中海贫血时脆性降低。

2.肝细胞性黄疸

(1)病因和发生机制各种肝病如病毒性肝炎、肝硬化、肝癌以及钩端螺旋体病、败血症等，可因肝细胞广泛损害而引起黄疸。因肝细胞病变，对胆红素摄取、结合和排泄功能发生障碍，以致有相当量的非结合胆红素潴留于血中，同时因肝细胞损害和(或)肝小叶结构破坏，致结合胆红素不能正常地排入细小胆管，反流入肝淋巴液及血液中，结果发生黄疸。尿内有胆红素，尿胆原的排泄量视肝细胞损害和肝内淤胆的程度而定，肝细胞损害较重而淤胆较轻时，尿胆原排出量增加；肝内淤胆程度较重时，则尿胆原排出减少，严重时可缺如。

(2)肝细胞性黄疸的特征①皮肤和巩膜呈浅黄至深金黄色，皮肤有时有瘙痒；②血中非结合和结合胆红素均增高；③尿中胆红素阳性，尿胆原常增加，但在疾病高峰时，因肝内淤胆致尿胆原减少或缺如，同样，粪中尿胆原含量可正常、减少或缺如；④血清转氨酶明显增高；⑤血中肝炎病毒标记物常阳性；⑥肝活组织检查对弥漫性肝病的诊断有重要意义。

【追问】详细说一下红细胞代谢过程。

【回答】学员ZHANGKANXIBYN，您好！您的问题答复如下：

血红素合成代谢异常而引起卟啉化合物或其前身体的堆积，称为卟啉症(porphyria)。先天性红细胞生成性卟啉症(congenital erythropoietic porphyria)是由于先天性缺乏尿卟啉原Ⅲ同合酶，而使线状四吡咯向尿卟啉原Ⅲ的转变受阻，致使尿卟啉原Ⅰ生成增多。病人尿中有大量尿卟啉Ⅰ和粪卟啉Ⅰ出现。

血红素的合成通路(过程)

血红素合成的基本原料是甘氨酸、琥珀酰辅酶A及Fe＋＋。合成的起始和终末过程均在线粒体，而中间阶段在胞液中进行。合成过程分为如下四个步骤：

1.δ-氨基-γ-酮戊酸(δ-aminplevulinic acid,ALA)的生成：在线粒体中，首先由甘氨酸和琥珀酰辅酶A在ALA合成酶(ALa synthetase)的催化下缩合生成ALA。ALA合成酶由两个亚基组成，每个亚基分子量为60，000。其辅酶为磷酸吡哆醛。此酶为血红素合成的限速酶，受血红素的反馈抑制。

2.卟胆原的生成：线粒体生成的ALA进入胞液中，在ALA脱水酶(ALa dehydrase)的催化下，二分子ALA脱水缩合成一分子卟胆原(prophobilinogen,PBG)。ALA脱水酶由八个亚基组成，分子量为26万。为含巯基酶。

3.尿卟啉原和粪卟啉原的生成：在胞液中，四分子PBG脱氨缩合生成一分子尿卟啉原Ⅲ(uroporphyrinogen Ⅲ，UPG Ⅲ)。此反应过程需两种酶即尿卟啉原合酶(uroporphyrinogen synthetase)又称卟胆原脱氨酶(PBG deaminase)和尿卟啉原Ⅲ同合酶(uroporphyrinogen Ⅲ cosynthase)。首先，PBG在尿卟啉原合酶作用下，脱氨缩合生成线状四吡咯。再由尿卟啉原Ⅲ同合酶催化，环化生成尿卟啉原Ⅲ。无尿卟啉原Ⅲ同合酶时，线状四吡咯可自然环化成尿卟啉原Ⅰ(UPG-Ⅰ)，两种尿卟啉原的区别在于：UPGⅠ第7位结合的是乙酸基，第8位为丙酸基；而UPg Ⅲ则与之相反，第7位是丙酸基，第8位是乙酸基。正常情况下UPG－Ⅲ与UPG－Ⅰ为10000：1。

式中A代表乙酸基，P代表丙酸基

尿卟啉原Ⅲ进一步经尿卟啉原Ⅲ脱羧酶催化，使其四个乙酸基(A)脱羧变为甲基(M)，从而生成粪卟啉原Ⅲ(coproporphyrinogen Ⅲ，CPG Ⅲ)。

4.血红素的生成：胞液中生成的粪卟啉原Ⅲ再进入线粒体中，在粪卟啉原氧化脱羧酶作用下，使2、4位的丙酸基(P)脱羧脱氢生成乙烯基(V)，生成原卟啉原IX。再经原卟啉原IX氧化酶催化脱氢，使连接4个吡咯环的甲烯基氧化成甲炔基，生成原卟啉IX。最后在亚铁螯合酶(ferrochelatase)催化下和Fe2＋结合生成血红素

【追问】谢谢

【回答】学员liangwenxiongiiyi，您好！您的问题答复如下：

这道题选D

尿镜下无红细胞，尿隐血阳性提示有血红蛋白尿，而产生这个只有溶血，溶血可以有黄疸，支持诊断。

祝您学习愉快！

★问题所属科目：临床执业医师---血液系统