感染性心内膜炎——2021年临床助理医师考试，相信是考生们关注的事情，医学教育网小编整理了考试重点内容，希望对考生复习有所帮助。
第五章 感染性心内膜炎
本章主要介绍自体瓣膜感染性心内膜炎。
一、常见致病微生物
1.链球菌和葡萄球菌 为两种最主要的病原微生物。
2.急性感染性心内膜炎 多由金黄色葡萄球菌感染引起，少数病例可由肺炎链球菌、A族链球菌、淋球菌和流感嗜血杆菌感染所致。
3.亚急性感染性心内膜炎 最常见于草绿色链球菌感染，其次是D族链球菌（牛链球菌和肠球菌），表皮葡萄球菌。
4.立克次体、衣原体和真菌感染 也可引起感染性心内膜炎，但属于少见。
【经典例题1】急性感染性心内膜炎的主要致病菌是
A.铜绿假单胞菌
B.军团菌
C.大肠埃希菌
D.金黄色葡萄球菌
E.草绿色链球菌
［参考答案］1.D
二、临床表现
1.发热 最常见的症状。亚急性者起病隐匿，全身不适等非特异性症状。可有弛张性低热，一般＜39℃，午后和晚上高。急性者呈暴发性败血症过程，有高热寒战。
2.心脏杂音 大部分患者均有心脏杂音，可由心脏基础疾病和瓣膜损害所致，其中瓣膜损害所致的杂音，以主动脉瓣关闭不全最常见。
3.周围体征 多为非特异性，已少见，可能由微血管炎或微栓塞所致。
4.动脉栓塞 由赘生物破碎或脱落引起，可以发生在身体任何部位，如脑、心脏、脾、肾、肠系膜、四肢。
5.感染的非特异性症状
（1）脾肿大：见于病程＞6周患者。急性者少见。
（2）贫血：亚急性者多见，主要因为感染对骨髓的抑制。
（3）杵状指和趾。
【经典例题2】
下列哪项不是亚急性感染性心内膜炎的临床表现
A.蝶形红斑
B.指甲下出血
C.Roth斑
D.杵状指
E.Osler结
［参考答案］2.A
【敲黑板】
三、并发症
1.心脏 ①心力衰竭，为最常见并发症；②心肌脓肿，常见于急性患者；③急性心肌梗死，大多由冠状动脉栓塞引起，以主动脉瓣感染时多见；④化脓性心包炎，主要发生于急性患者；⑤心肌炎。
2.细菌性动脉瘤 占3%～5%，多见于亚急性者。受累动脉依次为：近端主动脉（包括主动脉窦）、脑、内脏和四肢。
3.转移性脓肿 菌血症持续存在或赘生物脱落形成的菌栓（或称脓毒性栓子）随血流转运到其他部位所引起的脓肿。急性IE患者多见，好发于肝、脾、骨骼和神经系统。
4.神经系统并发症 ①脑栓塞：最多见。以大脑中动脉及其分支受累最常见，常导致偏瘫；②脑细菌心动脉瘤：多由赘生物脱落栓塞脑血管后，细菌可直接破坏管壁或滋养血管受阻引起血管壁坏死，均可形成细菌性动脉瘤，不压迫邻近组织的动脉瘤多无症状，可在破裂后出现临床症状；③脑出血：多继发于脑栓塞或细菌性动脉瘤破裂；④其他：还可并发中毒性脑病、脑脓肿及化脓性脑膜炎，主要见于急性IE患者。
5.肾脏并发症 ①急性IE患者常并发肾动脉栓塞和肾梗死；②亚急性IE患者常并发免疫复合物所致的局灶性和弥漫性肾小球肾炎；③肾脓肿，少见。
【敲黑板】
1.急性IE最多见致病菌 金黄色葡萄球菌；亚急性IE最多见致病菌：草绿色链球菌。
2.最核心的症状特点 发热+出现新的杂音（以主动脉瓣关闭不全杂音为主）。
3.并发症 心衰最常见，同时要注意栓塞（细菌性栓子）风险。
四、实验室检查
1.尿液检查 镜下血尿和轻度蛋白尿。
2.血液检查 亚急性者正色素正常细胞性贫血常见，白细胞计数正常或轻度升高，分类计数轻度左移。急性者常有血白细胞计数增高和明显核左移。红细胞沉降率几乎均升高。
3.血培养 是诊断菌血症和感染性心内膜炎的最重要方法。亚急性患者未经治疗的，应在第一日间隔1小时采血1次，共3次。如次日未见细菌生长，重复采血3次后，开始抗生素治疗。已用过抗生素者，停药2～7天后采血。急性患者应在入院后3小时内，每隔1小时1次，共取3个血标本后开始治疗。
4.免疫学检查 80%的患者出现循环中免疫复合物。
【经典例题3】
诊断感染性心内膜炎的最重要方法是
A.血培养
B.常规生化检查
C.免疫学检查
D.心电图检查
E.X线检查
［参考答案］3.A
五、超声心动图
经胸超声检查可诊断出50%的赘生物，经食管超声检查的敏感性高达95%以上，能探测出＜5mm的赘生物。
六、诊断
七、治疗原则
1.抗生素治疗 合理使用抗生素是治疗本病最重要的措施。原则是：①早期、大剂量应用杀菌药以静脉途径给药为主，疗程4～6周；②病原菌不明时可经验性用药；③已培养出病原菌时，应根据药敏试验选择敏感的药物。
（1）经验性治疗：在病原菌尚未培养出时，急性者主要针对金黄色葡萄球菌、链球菌和革兰阴性杆菌选用抗生素，如：采用萘夫西林加氨苄西林，或加庆大霉素。亚急性者按常见的致病菌链球菌的用药方案以青霉素为主或加庆大霉素。
（2）已知致病微生物的治疗
1）对青霉素敏感的细菌（MIC＜0.1μg/ml）：草绿色链球菌、牛链球菌、肺炎球菌等多属此类。首选青霉素，至少用药4周。
2）对青霉素耐药的链球菌（MIC＞0.1μg/ml，＞0.5μg/ml）：青霉素4周，加庆大霉素2周；万古霉素疗程4周。
3）肠球菌：青霉素加庆大霉素。
4）金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌（甲氧西林敏感）：萘夫西林或苯唑西林4～6周，治疗初始3～5天加用庆大霉素。
5）金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌（甲氧西林耐药）：万古霉素治疗4～6周。
6）其他细菌：用青霉素、头孢菌素或万古霉素，加或不加氨基糖苷类，疗程4～6周。
7）真菌：用静脉滴注两性霉素B，首日1mg，之后每日递增3～5mg，直至25～30mg/d，总量3～5g，应注意两性霉素的毒副作用。
【敲黑板】
2.外科治疗
【经典例题4】
治疗亚急性感染性心内膜炎应用抗生素的原则不正确的是
A.静脉给药方式
B.分离出病原微生物后开始治疗
C.早期治疗
D.应用杀菌抗生素
E.疗程要长，约4～6周
［参考答案］4.B
八、预防
对有IE不良转归高危因素的患者进行高位风险操作时，应有限制地预防性使用抗生素。
1.口腔、上呼吸道手术或操作 预防用药应针对草绿色链球菌。
2.泌尿、生殖和消化道手术或操作 预防用药针对肠球菌。
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