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溃疡性结肠炎的辅助检查、诊断及治疗

【考频指数】★★★★

【考点精讲】

1.溃疡性结肠炎的辅助检查

（1）X线钡剂灌肠检查，不作为首选检查手段，表现为：

①黏膜粗乱和（或）颗粒样改变。

②多发性浅溃疡，表现为管壁边缘毛糙呈毛刺状或锯齿状，可见小龛影。可有炎症性息肉而表现为多个小的充盈缺损。

③结肠袋消失，肠壁变硬，肠管缩短、变细，可呈铅管状。

（2）结肠镜检查：是本病诊断与鉴别诊断的最重要手段之一。

1）黏膜粗糙呈细颗粒状，弥漫性充血、水肿，血管纹理模糊，质脆、出血，可附有脓性分泌物。

2）病变明显处见弥漫性糜烂或多发性浅溃疡。

3）慢性病变见假息肉及桥状黏膜，结肠袋变钝或消失。

4）黏膜组织学活检：组织学见弥漫性炎细胞浸润。活动期：表面糜烂、溃疡、隐窝炎、隐窝脓肿。慢性期：隐窝结构紊乱、杯状细胞减少。

（3）血沉加快和CRP增高是活动期的标志。

（4）粪便检查

①肉眼观：常有黏液脓血。

②显微镜检：见红细胞和脓细胞。

③粪便病原学检查：是本病诊断的一个重要步骤，目的是要排除感染性结肠炎，需反复多次进行（至少连续3次）。

2.诊断：（1）慢性腹泻+黏液脓血便＋腹痛＋在排除各种感染的基础上，具有结肠镜检查重要改变中至少1项及黏膜活检组织学所见。

（2）临床表现不典型，但有典型结肠镜检查表现及黏膜活检组织学（或X线钡剂灌肠检查表现）。

（3）症状典型但无典型X线或结肠镜表现列为疑诊。

3.鉴别诊断

（1）结肠的感染性疾病：做细菌学检查以排除菌痢或其他细菌感染。

（2）阿米巴肠炎：在溃疡表面的分泌物或病人的新鲜粪便中，可以找到溶组织阿米巴的滋养体或包囊。

（3）肠易激综合征：粪便不会带血，结肠镜和影像检查可以鉴别。

（4）缺血性结肠炎：一般发生于年龄较大者，起病急，病程短，一般不累及直肠，而直肠是溃疡性结肠炎的好发部位。

（5）结肠Crohn病：

①症状

溃疡性结肠炎——脓血便多见；

结肠克罗恩病——有腹泻，但脓血便少见。

②病变分布

溃疡性结肠炎——连续性；

结肠克罗恩病——节段性。

③肛门周围病变

溃疡性结肠炎——少见；

结肠克罗恩病——常见。

④直肠受累

溃疡性结肠炎——绝大多数受累；

结肠克罗恩病——少见。

⑤末段回肠受累

溃疡性结肠炎——罕见；

结肠克罗恩病——多见。

⑥肠腔狭窄

溃疡性结肠炎——少见，中心性；

结肠克罗恩病——多见，偏心性。

⑦瘘管形成

溃疡性结肠炎——罕见；

结肠克罗恩病——多见。

⑧内镜表现

溃疡性结肠炎——溃疡浅，黏膜弥漫性充血水肿，颗粒状，脆性增加；

结肠克罗恩病——纵行溃疡，伴周围黏膜正常或鹅卵石样改变裂隙状溃疡、上皮样肉芽肿。

⑨组织学特征

溃疡性结肠炎——固有膜弥漫性炎症、隐窝脓肿、隐窝结构明显异常、杯状细胞减少；

结肠克罗恩病——纵行溃疡，伴周围黏膜正常或鹅卵石样改变。

（6）大肠癌：多见于中年以后，结肠镜与X线钡剂灌肠对鉴别有价值，需注意溃疡性结肠炎亦可引起癌变。

4.溃疡性结肠炎的治疗

一般治疗：休息、进流质、易消化富营养饮食，补充多种维生素。贫血严重者可输血，腹泻严重者应补液，纠正电解质紊乱。

药物治疗：

（1）氨基水杨酸制剂

1）5-氨基水杨酸（5-ASA）——适用于轻、中型患者或重型经糖皮质激素治疗缓解者。

2）柳氮磺吡啶（SASP）与5-ASA疗效相当，也是治疗本病的常用药物。

（2）糖皮质激素：

适用于对氨基水杨酸制剂疗效不佳的轻、中型患者，尤其适用于重型活动期患者及急性暴发型患者。

（3）免疫抑制剂：

①硫唑嘌呤或巯嘌呤——对激素治疗效果不佳或对激素依赖的慢性持续型病例，加用这类药物后可逐渐减少激素用量甚至停用。

②环孢素：静脉滴注，可暂时缓解，避免急诊手术。

外科治疗：肠穿孔、严重出血、肠梗阻、癌变、多发性息肉、中毒性巨结肠、结肠周围脓肿或瘘管形成可手术治疗。

【进阶攻略】

该知识点考核点主要集中在鉴别诊断，每年必考，贯穿在肠道疾病的大部分考点中，只有明确了诊断，才能进一步确定辅助检查、治疗等。治疗是整个溃疡性结肠炎最重要的考点，尤其是药物治疗的适应证，每年必考1——2分。考试题型多样化，病例分析串题多结合前几个知识点共同考察。

【易错易混辨析】

溃疡性结肠炎肠梗阻少见；

克罗恩病肠梗阻多见。

【知识点随手练】

一、A1型选择题

1.溃疡性结肠炎明确诊断最有意义的检查是

A.大便培养

B.大便常规检查

C.大便隐血检查

D.钡灌肠造影检查

E.结肠镜检查

2.有关糖皮质激素治疗溃疡性结肠炎的说法中，正确的是

A.柳氮磺吡啶治疗无效时应用激素治疗效果亦差

B.特别适合于重型活动性溃疡性结肠炎

C.可用于灌肠治疗

D.不可与柳氮磺吡啶联合治疗

E.可以作为试验性治疗用于溃疡性结肠炎的鉴别诊断

3.下列不是溃疡性结肠炎紧急手术指征的为

A.并发大出血

B.肠穿孔

C.重型患者

D.合并中毒性巨结肠内科治疗无效伴有严重毒血症患者

E.并发结肠癌变

二、A2型选择题

1.男，25岁。反复腹痛、腹泻、便血10个月。近日加重伴发热，体温39℃，1天前因腹痛肌注阿托品治疗6小时后腹胀明显。查体：70/50mmHg，心率120次/分。最可能出现的情况是

A.肠套叠

B.肠穿孔

C.肠梗阻

D.肠出血

E.中毒性巨结肠

2.30岁男性农民，腹痛、腹泻半个月，大便4——8次/天，便量多，为暗红色，有腥臭味，肉眼可见血液及黏液，患者无发热；左下腹隐痛，大便镜检：WBC 10——15个/HP，RBC满视野，该患者最可能的诊断是

A.细菌性痢疾

B.肠伤寒合并肠出血

C.阿米巴痢疾

D.溃疡性结肠炎

E.血吸虫病

3.男性，30岁，近5年腹泻，多次细菌培养阴性，结肠镜检查见直肠乙状结肠黏膜血管纹理模糊，黏膜细颗粒状，Hb 110g/L，下面哪项治疗是适当的

A.禁食

B.静脉高营养

C.输血

D.肾上腺糖皮质激素

E.水杨酸制剂

【知识点随手练参考答案及解析】

一、A1型选择题

1.E

【答案解析】溃疡性结肠炎的诊断：

（1）慢性腹泻+黏液脓血便＋腹痛＋在排除各种感染的基础上，具有结肠镜检查重要改变中至少1项及黏膜活检组织学所见。

（2）临床表现不典型，但有典型结肠镜检查表现及黏膜活检组织学（或X线钡剂灌肠检查表现）。

2.B

【答案解析】糖皮质激素对急性发作期的溃疡性结肠炎有较好疗效，适用于对柳氮磺吡啶疗效不佳的轻、中型患者，特别适用于重型活动性及急性暴发型溃疡性结肠炎，不用于灌肠治疗，现在专有在肠道局部起作用的新型糖皮质激素如布地奈德，可与柳氮磺吡啶联合治疗，但不用作试验性治疗，所以答案是B。

3.E

【答案解析】按照手术的时限性，外科手术可分为三种：①急症手术：外伤性肠破裂等需在最短时间内进行必要的准备，即迅速实施手术。②限期手术：如各种恶性肿瘤根除术，手术时间应有一定限度，不宜延迟过久，而应在尽可能短的时间内做好术前准备；甲状腺功能亢进症切除术等。③择期手术：可在充分的术前准备后选择合适时机进行手术，如良性肿瘤切除术及腹股沟疝修补术等。

二、A2型选择题

1.E

【答案解析】中毒性巨结肠是溃疡性结肠炎常见的并发症，多发生在暴发型或重症溃疡性结肠炎患者，常因低钾、钡剂灌肠、接受胆碱能受体拮抗剂或阿片类制剂而诱发。

2.D

【答案解析】该青年男性农民半个月腹痛，伴黏液血便，无发热，左下腹腹痛，镜检大便有红、白细胞，根据病史和化验最可能的诊断是溃疡性结肠炎，其他均可能性小。

3.E

【答案解析】柳氮磺胺吡啶常用——适用于轻、中型患者或重型经糖皮质激素治疗缓解者。若过敏可以选用美沙拉嗪、奥沙拉嗪。

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