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临床执业医师考点:急性肾小管坏死病因、临床表现、诊断与鉴别诊断有哪些?

2020-07-17 12:28 来源:医学教育网
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急性肾小管坏死病因、临床表现、诊断与鉴别诊断有哪些?这是临床执业医师考试的高频考点之一,医学教育网编辑为大家总结了具体的知识点,请各位考生及时学习:

急性肾小管坏死病因:

(1)缺血性:由肾前性氮质血症持续加重进展所致。

(2)外源性毒素:比内源性毒素更常见,通常包括:①肾毒性抗微生物药物,如氨基糖苷类抗生素、多黏菌素B、万古霉素和多种头孢菌素均可导致ATN,危险因素包括存在基础肾脏病、脱水和老龄。②肾毒性中药。③造影剂。④环孢素A。⑤抗肿瘤药物。⑥生物毒素。

(3)内源性毒素:包括含有血红蛋白的产物、尿酸和免疫球蛋白轻链。

临床表现

典型患者病程可分为三期:

(1)起始期:此期患者常遭受一些已知ATN的病因,例如低血压、缺血、脓毒血症和肾毒素等,但尚未发生明显的肾实质损伤,在此阶段AKI是可预防的。但随着肾小管上皮细胞发生明显损伤,GFR突然下降,临床上AKI综合征的表现变得明显,则进入维持期。

(2)维持期:又称少尿期。典型的为7~14天,但也可短至几天,长至4~6周。肾小球滤过率保持在低水平。许多患者可出现少尿(<400ml/d),称为少尿型。但也有些患者可没有少尿,尿量在400ml/d以上,称为非少尿型AKI,其病情大多较轻,预后较好。然而,不论尿量是否减少,随着肾功能减退,临床上均可出现尿毒症一系列表现,主要是尿毒症毒素潴留和水电解质及酸碱电解质平衡紊乱所致。

(3)恢复期:肾小管细胞再生、修复,肾小管完整性恢复。肾小球滤过率逐渐回复正常或接近正常范围。

诊断和鉴别诊断

一旦发现患者尿量明显减少,肾功能急剧恶化(血肌酐每日上升≥44。2μmol/L)时,应考虑到ARF的可能(AKI的标准是48小时内血肌酐上升≥26。5μmol/L)。对于肾衰竭患者,如既往史不清楚,首先应明确是急性还是慢性肾衰竭(CRF);然后按肾前性、肾实质性和肾后性进行鉴别。怀疑ATN者应追问病史,明确是否存在肾脏缺血和中毒。其他常用于诊断和鉴别诊断的检查如下:

(1)影像学检查:①肾脏B超可判断肾脏大小及实质厚度。如肾脏缩小则可确定为CRF;如肾脏增大,则支持ARF;但某些疾病导致的CRF也可表现为肾脏增大如糖尿病肾病、肾淀粉样变性病、多囊肾等。②泌尿系统B超、腹部平片、尿路造影等对判断是否存在肾后梗阻有帮助。

(2)尿液诊断指标检查:包括尿比重、尿渗透压、尿钠、肾衰指数和钠排泄分数等对肾前性氮质血症和ATN的鉴别有意义;尿沉渣提示血尿,并伴有蛋白尿,多支持肾小球疾病导致的ARF。

(3)肾活检:用于肾实质ARF,但病因不能明确者,属确诊方法。

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