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支气管肺炎诊断治疗与鉴别诊断

【考频指数】★★★

【考点精讲】支气管肺炎诊断治疗与鉴别诊断

1.支气管肺炎的诊断

结合病史，临床表现以及辅助检查，不难诊断。胸部X线简单易行可靠，早期肺纹理增强，后期可见两肺下野、中内带出现大小不等的点状或小片状影、或融合成大片状阴影，甚至波及节段，肺不张。病毒性肺炎可为两肺中内带纹理增多，模糊或出现条状阴影，甚至聚集而成网状。

2.鉴别诊断及并发症

（1）鉴别诊断

急性支气管炎与毛细支气管炎；支气管异物；支气管哮喘；肺结核。

（2）并发症

1）脓胸：表现为：高热不退，呼吸困难加重，患侧呼吸运动受限，语颤减弱，叩诊呈浊音，听诊呼吸音减弱或消失，其上方有时可听到管性呼吸音。若积脓较多，患侧肋间隙饱满，纵隔和气管向健侧移位。胸部X线（立位）检查示患侧肋膈角变钝，或呈反拋物线状阴影。胸腔穿刺可抽出脓液。

2）脓气胸：表现为：病情突然加重，突然呼吸困难加剧，剧烈咳嗽，烦躁不安，面色发绀。胸部叩诊在积液上方呈鼓音，下方呈浊音，听诊呼吸音减低或消失。若支气管破裂处形成活瓣，气体只进不出，胸腔内气体愈积愈多而形成张力性气胸，可危及生命。胸部X线（立位）检查可见液气面。

3）肺大疱：由于细支气管管腔因炎性肿胀狭窄，渗出物黏稠，形成活瓣性部分阻塞，气体进的多、出的少或只进不出，导致肺泡扩大、破裂而形成肺大疱，可一个或多个。其大小取决于肺泡内压力和破裂肺泡的多少。体积小者，可无症状，体积大者可引起急性呼吸困难。胸部X线检查可见薄壁空洞，无液平面。

3.支气管肺炎的治疗

采用综合治疗，原则为控制炎症、改善通气功能、对症治疗、防止和治疗并发症。

（1）一般治疗及护理

氧疗：面罩给氧流量为2——4L/min，氧浓度为50%——60%。氧疗：有缺氧表现，如烦躁、发绀，或动脉血氧分压＜60mmHg 时需吸氧。

（2）抗感染治疗

1）抗生素治疗：明确为细菌感染或病毒感染；继发细菌感染者应使用抗生素。

根据不同病原选择抗生素：

①肺炎链球菌：青霉素敏感者首选青霉素或羟氨苄青霉素（阿莫西林）；青霉素过敏者选用红霉素类；

②金黄色葡萄球菌：甲氧西林敏感者首选苯唑西林钠或氯唑西林钠，耐药者选用万古霉素；

③流感嗜血杆菌：首选阿莫西林加克拉维酸（或加舒巴坦）；

④大肠杆菌和肺炎杆菌：首选头孢曲松或头孢噻肟，绿脓杆菌肺炎首选替卡西林加克拉维酸；

⑤肺炎支原体和衣原体：首选大环内酯类抗生素如红霉素、阿奇霉素。

2）用药时间

一般应持续至体温正常后5——7天，症状、体征消失后3天停药。

支原体肺炎至少使用抗菌药物2——3周。

葡萄球菌肺炎在体温正常后2——3周可停药，一般总疗程≥6周。

3）抗病毒治疗：无特效抗病毒药，病毒唑。

干扰素：对病毒性肺炎有效，雾化吸入比肌内注射疗效好。

（3）糖皮质激素

糖皮质激素可减少炎症渗出，解除支气管痉挛，改善血管通透性和微循环，减轻颅内压。

使用指征为：

①严重憋喘或呼吸衰竭；②全身中毒症状明显（高热不是激素的适应症）；③合并感染中毒性休克；④出现脑水肿；⑤胸腔积液（减少液体分泌）；⑥中毒性脑病。上述情况可短期应用激素。可用琥珀酸氢化可的松5——10mg/（kg·d）疗程3——5天。

（4）并发症及并发症的治疗

肺炎合并心力衰竭的治疗：吸氧、镇静、利尿、强心、血管活性药物。

肺炎合并中毒性脑病的治疗：脱水疗法、改善通气、扩血管、止痉、糖皮质激素、促进脑细胞恢复。

脑性低钠血症（抗利尿激素异常分泌综合征）的治疗：与肺炎合并稀释性低钠血症治疗是相同的。原则为：限制水入量，补充高渗盐水。如血钠＜120mmol/L，有明显低钠血症症状时，按3%氯化钠12ml/kg ，约可提高血钠10mmol/L计算，先给予1/2量，在2——4小时内静脉滴注，必要时4小时后可重复1次。

对并发脓胸、脓气胸者，应及时进行穿刺引流。遇下列情况则考虑胸腔闭式引流：①年龄小，中毒症状重；②脓液黏稠，经反复穿刺排脓不畅者；③发生张力性气胸。至于肺大泡可随炎症控制而消失，无需特殊处理。 并发腹胀伴低血钾者：如系中毒性肠麻痹，应禁食、胃肠减压。亦可使用酚妥拉明，每次0.3——0.5mg/kg，最大量10mg/次，溶于5% 葡萄糖20ml静滴，2小时后可重复应用，一般2——4次可缓解。

【进阶攻略】

该知识点需要记住治疗及首要的确诊方式，对于其鉴别，后面知识点有更详细的讲解。治疗上不仅仅要记住首选药物，次选药物也需记住，近几年的考试有时选项中不给出首选药物，考核方式上略有调整，多为A型题。

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