颅颌面外科是突破了颅底与颌面部之间的“一板之隔”，开辟了一条颅内与颅外相结合的手术途径，使得那些复杂而又难治颅颌面部的先天性畸形与损伤性畸形，以及颌面部恶性肿瘤向颅底扩散的病例，得到了有效的手术治疗。这是在颌面外科、整形外科的基础上结合神经外科的特点发展起来的。代表了颌面外科、整形外科、神经外科的进步，得到了国内外医学界的重视。

　　颅颌面外科的基本手术主要是整形性手术和肿瘤性手术。整形性手术是经颅截断颅面骨，重新组建进行修复的手术，肿瘤性手术是经颅截除被瘤灶侵蚀颅骨达到彻底根治的手术。主要的适应征为，颌面部肿瘤侵蚀颅底骨骼和颅颌面的先天性畸形，以及颅颌面损伤性畸形。在我国前两者70年代末相继就有病例报告，而颅颌面损伤性畸形尚须努力，故特作此文。医学教育网搜集整理

　　由于时代的进步，社会的发展，使得交通高速化，工业自动化，农业机械化，以致机体的损伤日趋增多、日益严重。颅颌面部位暴露，无论是战争杀伤还是和平时期的斗殴创伤，都是以此要害部位作为主要攻击目标。颅颌面结构重要、器官集中，功能复杂，容貌影响，一旦损伤，后果极为严重，受到患者和家属以及社会的高度重视，我科对待诊断治疗也就应该高度注重。现以4种损伤类型分别叙述：（1）颅骨颅脑损伤；（2）颧眶骨等损伤；（3）颧上颌等损伤；（4）颞下颌等损伤。

　　1.颅骨颅脑损伤

　　如果急诊时期我科参与诊治颅骨颅脑损伤或可减少畸形发生，或可减轻畸形症状。而我科主要是承担陈旧性损伤畸形的整复治疗，但不拒绝、不回避参与颅骨脑损伤的救治，因此需要掌握一定的知识。

　　1.1　临床表现

　　1.1.1　颅骨损伤

　　颅盖骨：线状骨折——注意骨折线通过脑膜中动脉沟或静脉窦，可酿成脑膜外血肿。凹陷骨折——如在静脉窦部位，则出血凶猛，如范围广泛者，可使脑容积减小，酿成颅内压增高。一般大于1cm者应作手术复位，清除碎骨。

　　颅底骨：骨折错位严重，多不能存活，临床多为简单的线形骨折。发生CSF鼻漏者，多为颅前凹骨折。发生CSF耳漏者，多为颅中凹骨折。发生脑脊液漏时，一般能自行停止，严禁填塞压迫，如为一个月不止者，可以开颅修补硬脑膜。

　　1.1.2　颅脑损伤　原发性脑损伤有脑震荡，脑挫伤和脑干损伤。继发性脑损伤有颅内血肿，须开颅清除血凝块，否则形成脑疝，引起脑干缺血，则导致死亡。

　　1.2　临床注重

　　1.2.1　颅脑损伤的临床评估　通常用昏迷时间来分轻（＜20min）、中（＞20min～6h）、重（＞6h）三类。国际上通用GCS（GlasgowComaScala）评估意识障碍的轻重：睁眼反应，言语反应和运动反应进行积分定级，以总结分来表示意识状态的级别，最低仅为3分，高者可达15分，总分越低，伤情越重。临床上用作估计伤情，决定处理原则，并判断预后。

　　1.2.2　颅骨缺损的修复　颅骨缺损的修复视发生部位而定，范围较小的额面部从美观要求应作修复。发生范围较大的颅盖骨，从保护脑组织的需要，以防遭受打击和压迫。

　　修复材料：自体肋骨和髂骨骨嵴，代用品有内含钢丝网的硅橡胶块，和块状的羟基磷灰石，以及纯钛板或钛合金板等。

　　2.颧眶骨等损伤

　　以眶为重点的颅颌面损伤，眼睛症状较为严重，眶为纸板骨，破碎时眶腔随之增大，涉及眶下管，孔与鼻泪管，使眶下区麻木与眼睛溢泪，早期眼球水肿情况明显，晚期眼球陷没严重。

　　2.1　临床表现

　　鼻、眶移位，颧眶外移，内眦移位，眶距也随之发生过大，眶脂嵌塞于骨折缝隙，眼球固位，眼球陷没。颧骨塌陷，眶下管破裂，眶下神经受压使眶下区发生麻木，颧颌下沉，阻挡下颌喙突活动，张口则发生受限。

　　2.2　临床注重

　　2.2.1　眶下神经减压术　往往是结合复位术进行解除眶下神经的经路受压，以消除同侧上唇与眶下区的麻木症状。手术是从眼睑下缘进路，剥离皮瓣至眶下缘水平，避开眼轮匝肌而暴露眶底壁，探查眶下管的经路，清除碎骨片，松解眶下管的骨折与骨块重叠、挤压等，消除眶下神经的所有经路受压情况。

　　2.2.2　眶重建术　损伤致眶腔破裂使眶径增大，破裂的眶脂肪块受到骨折片嵌顿或眶脂肪坠落入破裂的上颌窦内，致眼球活动受限以及眼球陷没。手术目的是为了将增大的眶腔缩小，通过骨折复位以减小眶径，骨质缺损时用植骨补充，眶底壁裂隙也可用植骨作间隔与上颌窦的通道等等，重建眶的形态与功能。

　　3.颧上颌等损伤

　　指颧骨、上颌骨同时发生了损伤，颧骨为块状骨，不易破碎，多呈外、后侧移位，还可能波及到鼻骨、泪骨、腭骨、梨骨等，破坏了上颌窦、眶腔的完整、使眼、鼻结构受累。医学教育网搜集整理

　　3.1　临床表现

　　常见的颧部塌陷于后、外侧，轻者累及上颌的范围很小，严重者颧上颌骨折多发、错位很大，使咬FDDC错乱，合并眼损伤有眼球破裂或失明，鼻损伤有鼻背凹陷与通气障碍，也可伴有眶下神经麻木与面神经麻痹。

　　3.2　临床注重

　　3.2.1　复位标准　颧上颌骨折的复位要求是达到三维的对称，但其依据标准不够明确。文献上的复位要求：患侧与健侧的对比为标准，两侧差异不能大于2mm，可以在CT片作卡尺测量。当前主张手术复位在直视下能清楚显露，容易辩认。选择上颌骨的三个支柱的丰隆缘作对照，如鼻额支柱经眶内侧缘至额骨，颧上颌支柱至眶外侧缘至额骨，分支经与颧弓颅底、翼突支柱经上颌结节至牙槽突。

　　3.2.2　正颌外科的原则应用　颅颌面损伤的陈旧性骨折错位畸形，为了形态恢复与功能改善的需要，应用正颌外科的手术方法，即复位手术不能在原骨折线部位作挫裂性折断，而是在其临近部位作骨骼截断，重新定位与固定的手术，适用于颧上颌的有LeFortⅠ、Ⅱ、Ⅲ、型手术和三区分手术方法，视畸形程度决定。

　　4.颞下颌等损伤

　　指下颌骨骨折和颞下颌关节损伤，严重者波及关节凹致颅中凹骨骼折裂，影响颅脑组织。下颌骨骨折多发生在体部，一般为单发、多发和粉碎性骨折，下颌骨升支也有可能发生骨折，多累及颞下颌关节。如为关节囊内血肿与髁突顶部的水平骨折和纵形骨折、颈部骨折及髁状突的侧方、上方脱位与合并关节凹和颅底骨骼的损伤。

　　4.1　临床表现

　　颞下颌损伤有闭合性和开放性两大类。开放者为合并软组织破裂性损伤则症状明显，流血流涎，闭口困难。闭合性为骨折部位肿胀，骨块移位则咬FDDC错位，面型改变，张口困难，下颌歪斜或后缩，舌后坠，影响呼吸道通畅。

　　4.2　临床注重

　　4.2.1　关节重建术　颞下颌关节损伤中的髁状突骨折，移位多很明显，复位固定非常困难，治疗意见尚未统一。目前多主张开放性复位固定，我们推荐应用洪民教授的关节重建术（图3），即将下颌升支后端作纵型截开，摘下升支后端，再详细检查髁状突和关节结构，髁状突完整者复位固定于截下的升支，然后重新复位于下颌骨，髁状突破碎者，则修整升支后端，并移位向上重新固定之。该法容易操作，手术损伤在非关节区，相反的关节区的损伤则较小。

　　4.2.2　下颌骨的正颌外科手术　下颌升支的矢状劈裂截骨术与纵形截骨术。下颌体部有阶梯型与纵型、L形截骨术。这方面还有游离或避开下颌神经等等方法，视骨折畸形部位与程度而定。

　　5.后记

　　颅颌面损伤主要是上颌骨骨折扩大到颅骨，眶的顶壁与侧壁，并发颅脑损伤，当时有严重威胁生命的体征，未能得到及时的详细检查与明确的详细诊断，致临床分类不甚准确，国外文献是依其表现作综合征命名归类：（1）颅综合征：颅面分类，颅前凹破裂、额骨骨折、筛骨骨折等，致硬脑膜破裂与颅脑损伤和脑脊液漏等等。

　　（2）上颌综合征：颧上颌复合骨折，上颌骨骨折，致侧方移位和后退移位，以及反FDDC、开FDDC等等错FDDC，并发鼻骨骨折，致鼻泪管损伤和鼻呼吸道阻塞等等。

　　（3）眶综合征：眶骨骨折与眶腔增大，致眼球陷没、内眦移位和泪管损伤。眶脂肪与眶筋膜嵌入骨折线，发生复视与眼球活动障碍等等。

　　医学上的临床分类是人为的将病例进行归纳分析而明确的，目的是为临床服务的。方便临床医师在诊断与治疗中，以及在学术交流时作参考的。分类法是由作者将临床病例汇集起来进行分门别类后提出的。或者是由学者们依据临床经验所主张的。说不上那种分类法一定是正确的，可能在认识方面有深浅之别，随着时代进步而逐渐增删完善的。

　　颅颌面损伤往往并发严重的颅脑损伤，不能及时进行骨折复位等治疗，以致遗留了复杂的畸形。骨折加上软组织缺损，疤痕挛缩，多个器官移位，形态怪异，影响病员的社交活动，更难恢复工作，造成严重的心理障碍，非常迫切地需要治疗。

　　世纪之交，我们回顾颅颌面外科在我国已经历了20余年，知识与技术已具有相当水平，应该将业务开展得更加全面、更加深入，应该开展颅颌面损伤性畸形的整复与重建业务。以改善病员的容貌与功能，以提高病员的生活质量。当前，我们一方面要解除颅颌面损伤性畸形的手术危险大、治疗困难的顾虑。另一方面要相信自己是已经掌握了颅颌面外科的基本知识与技术。我们只要认真对待每一具体问题，一切都会迎刃而解的，一定能将颅颌面损伤性畸形的修复与重建治疗，有效地开展起来，紧跟时代的前进步伐。