澳大利亚心胸外科专科医师培训制度简介及对我国心胸外科专科医师培训制度建立的几点建议：

湖南省儿童医院心胸外科邓喜成医师等有幸于2012年8月至2013年8月到澳大利亚进行为期1年的胸心外科临床Fellow培训，亲历澳大利亚心胸外科医师培训，现在介绍其中一些特点，以期为完善我国心胸外科住院医师培训制度提供借鉴与参考。

1.澳大利亚心胸外科专科医师培训介绍：

澳大利亚作为英联邦国家，医学教育体系与英国等国家相似。但亦受美国影响较大，如学制原来为高中直接进入大学学医6年制（与英国相同），现部分学校亦为4+4模式（即本科4年，医学院4年）。其心胸外科住院医师培训体系与北美相比，有以下几点差异：（1）美国住院医师培训一般固定在某家医院，或某个医院集团，而澳大利亚受训者要在不同医院间轮转。心胸外科医师培训在美国目前有两种模式，一种是临床综合培训（integrated training），6年，另一种是5年普外再加2-3年心胸外科。由于是固定在一个地方，其训练大纲可以得到较好执行，前几年均在各相关学科轮转，后三年或两年专门进行胸外科训练，总体来说强度较大。澳大利亚培训计划中除第一年到相关科室轮转，以后均在心胸外科本科室训练，强度稍低。（2）另外在澳大利亚，进入培训前，需要有intern，resident甚至培训前registrar（不算正式培训时间）的经历（分别等同于我国住院医师第一年、住院医、专科住院医），再向专科学院提交培训申请，提交相关材料后面试通过可进入培训，只有进入培训并顺利完成者才能获得相关专业的独立行医资格。而美国为医学院毕业后直接考试面试后进入培训，intern也是作为正式培训的第一年。

2.我国目前心胸外科专科医师培训特点：

我国目前心胸外科起步不算晚，但中间发展关键时间段耽误，虽然近几年发展较快，整体与西方发达国家仍有较大差距。由于历史及其它各种原因，“毕业后教育（post-graduate education）”存在普遍性缺失与落后，心胸外科专科培训亦欠缺。前几年全国多地进行了住院医师规范化培训，2015年全国普遍施行。尽管如此，目前仍没有规范、有效的专科医师培训。心胸外科专科不能完全与目前的一般性住院医师培训脱离，应灵活多样，逐步建立，最终规范与完善。

3.培训宗旨：

培训的最终宗旨是训练出合格的心胸外科医师。合格的心胸外科医师应具备临床与学术两方面的能力。

（1）临床：

沟通与合作：心胸外科是一个团队性学科，外科医师需与多学科专业人员沟通合作；心胸外科疾病一般较重，患者对病情关注程度高，医师需有良好的沟通能力与技巧，取得患者信任。另一方面，带教老师应起模范表率作用，身体力行，起潜移默化的作用。

专业知识与素养：心胸外科涉及学科较广，发展快，需不断更新知识理念，适应其发展。在培训中应不断提高自我学习能力，养成终身学习习惯。

临床决策与技术能力：心胸外科疾病病情凶险，变化快，在手术与围术期随时可能出现严重并发症或危及生命的情况，需要培养综合信息，快速决策能力。同时心胸外科手术技术要求较高，对于动手能力和技巧的训练应为培训的一个主要部分。

（2）学术与教育：

医师到底要不要做科研，这是目前讨论得比较激烈的一个话题。笔者认为，医师最根本的是要看好病，做好手术。临床与手术的提高，离不开理论运用于实践，并从实践回溯到理论。由于目前临床医学的水平和对人体的认识还非常有限，因此工作中认真思考与总结，总能有新发现，而这对于自身临床水平提高和学科整体发展无疑有益，因此医师应当具备一定的临床研究能力。对于心胸外科医师而言，本学科涉及多个其它学科，相互交叉，影响，因此在培训基本的临床研究能力，如医学统计、临床资料收集与随访、临床试验设计与实施的同时，应加强培训对相关专业的了解，并能有机地应用到本学科中来。

4.培训项目的建立与学员招收：

（1）培训项目的建立：

西方国家一般均为全国统一培训计划。笔者认为，中国各地区之间的发展极不均衡，应以全国统一的一般性住院医师培训计划为基础，循序渐进，先以省为单位，建立起相应的专科医师培训制度。可先考虑省心胸外科学会与卫计委合作，按照手术量、学科水平、病种（成人、小儿、普胸）等纳入部分医院。只有纳入的医院才有资格招收心胸外科培训医师。学员需在培训期间在各医院间轮转并严格考核。心胸外科与骨科、普外科比较，患者数量偏少，且开展难度大，反映到临床中表现为目前心胸外科研究生就业困难，手术机会少。因此建议根据未来一段时间患者与手术量预期，并结合受训医院的临床工作等实际情况，招收合理数量的专科培训学员，确保培训质量。以澳洲为例，总人口只有2 000多万，心胸外科医师总人数不到150人，最近几年进入培训的人数，每年只有几个，竞争相当激烈，但进去后能保证学员有足够的临床工作量，从而保证培训质量。笔者在2012-2013年所在两家医院，心胸手术量500-700台/年，均各只有3名专科培训医师（registrar/fellow）。

（2）学员招收：

医师在完成第一阶段培训，即目前全国普遍开展的住院医师规范化培训3年后，满足申请培训条件，即可根据自己兴趣要求等进行相应专业的申请，以省为单位，根据实际情况向学会或卫计委申请。申请拟采用打分制（可参考目前职称考试），具体为简历30%，推荐信25%，笔试+面试45%，均为结构化，根据条目打分，简历内容包括临床、研究、发表论文，会议发言，其它高级学历等加分因素。考试试题为医学基础、专业基础、人文等。推荐信由参加面试者医学院或第一阶段培训期间推荐人写3-6封，面试官6-8人，由学会面试前抽签决定，面试时当场打分，使整个录取过程尽量客观，真实，减少人为因素的作用。根据最后打分高低，进行录取，录取名额如前所述，每年有一定变化，根据实际情况决定。培训时间为3年（不包括毕业后开始的3年住院医师规范化培训）。

5.培训方法与考核，包括四个部分：

（1）临床轮转：在3年的培训（不包括第一阶段全国统一住院医师规范化培训）中，受训者要经过培训计划里几个医院的培训，大约每年一轮转，这样的好处是所有受训医师经过培训水平相差不大，期间安排考试和评估，可以保证培训质量。

（2）短期课程：引入学分制，受训者被要求在培训期间不定期参加临床相关的短期技能或专业相关课程，达到相应学分，以提高培训医师的专业知识技能水平。

（3）研究：所有受训者都必须参加一项以上临床或基础研究，掌握临床科研方法和专业信息技术获取能力，基础研究可根据兴趣自行选择，必要时可延长培训时间2-3年。

（4）评估：包括平时临床培训时上级医师对其每3个月一次定期表现评估及正式考试。考试应包括：知识测试，技能测试，手术测试及最后的专科医师资格考试。具体来说，知识测试包括心胸外科基础知识，其中卷一解剖100题，选择题80，读图题20，卷二为病理和生理120道选择题。各计2个半小时，分两天进行。应在培训第1年内完成。技能测试考查基础知识与理解及心胸外科相关实践。共分16站，每站5 min，内容包括病史采集、体查和数据收集分析，同时考查应试者的交流沟通能力，应在培训第2年完成时进行。手术测试在培训第3年，即最后一年完成，应按受训者专业方向安排3-5台手术，在省专业委员会专家库抽出人员进行考核，同样以结构化考查其围术期管理与手术指征、手术技巧、意外情况的应变能力等。以上考试均通过者参加全国范围内的心胸外科专科医师考试，通过者授予专科医师资格证。

笔者本人在2012年联系出国临床培训（fellow）时，因无法提供专科医师资格证（当时尚无中级证书作替代），颇费了一番周折。专科医师资格证是目前国际通用的专科医师资质证明，也是出国临床培训必须具备的一个基本条件，其重要性不言而喻。为了我国心胸外科的发展和人才培养，在此强烈建议尽快安排心胸外科专科医师考试并发放相应证书。

综上，在整个培训过程中，应完成：临床轮转，至少一篇专业论文，两篇同行评议杂志发表文章，各种一般外科短期课程，如创伤，ICU等相关课程及胸心外科专科课程，参加专业年会及技能培训课程。各种考试必须在规定时间段内完成，未完成或未在期限内通过将被开除出培训项目。在整个培训过程中，将所管理患者及操作项目记入logbook，完成自我表现评测表，上级医师填写培训表现评估表，并审查表格真实性。对手术技能，受训者必须达到制订的最低要求目标，在第二阶段每年完成如取血管桥、开胸、建立体外循环、关胸到完成冠状动脉旁路移植血管吻合术、瓣膜置换术、肺大泡和肺叶切除术等。每年每个医院培训完成情况应由学会组织人员进行审核，保证培训真实有效性。对于不合格的或造假人员与单位取消培训或受训资格。

6.教学：

西方发达国家医学水平之高与其在医师培训过程中非常强调理论与实际并重，相互结合是分不开的。出去学习的人都知道他们的 meeting，seminar非常频繁，并强调多学科协作。胸心外科培训基地应建立良好的教学条件与氛围，每周与相关学科医师共同讨论病例。定期进行心胸外科专科的讲座与讨论，邀请外院或国外同行进行交流。定期举行journal club，受训人员需轮流讲课，复习文献，以ppt形式进行陈述。通过这些“非手术”训练，受训者能够进一步提高理论知识基础，掌握文献学习方法，了解学术前沿的进展情况，并加强沟通交流能力。同时鼓励投稿、参加国内国际会议。在手术技能的训练方面，上级医师应不遗余力，无所保留地指导受训人员，达到训练强度与数量的具体要求。西方发达国家除美国外，普遍人口不多，如澳洲、加拿大等人口稀少，医院规模亦远不如国内，病患数量及手术量与国内同级医院相差较远，但却能保持较高的全民医疗保健水平，人均寿命等指标名列世界前茅，这些都是与其成熟，优秀的医师培训体制分不开的。

目前在我国，正在积极引入、建立并逐步完善住院医师培训制度，从2015年起，全国大部分地区将普遍开始住院医师规范化培训，但仍没有规范、有效的专科医师培训。是否能建立起完善有效的专科医师培训制度，对一个学科的发展有着至关重要的作用。

对于心胸外科来说，近20年，干细胞、工程等学科技术的飞速发展，微创、杂交技术的临床应用与推广，心胸外科医师面临着巨大的机遇与挑战。而在我国，心胸外科本身的水平与国际先进水平有一定差距，且各级医院开展情况，水平更是千差万别，由于各方面的原因，很大一部分医院的心胸外科在不断缩水，这就更需要在全国范围内尽快建立成熟完善的专科培训体系，培养出一定数量的合格心胸外科医师，缩小地区间的水平差异，提高整体水准与实力，这样才能使心胸外科焕发出新的生命力。为此，需要专业学会加强与政府相关部门沟通，自上而下尽快建立起本学科培训体系，并逐步完善。