距离2020年中医执业助理医师考试越来越近，想必你的心情已经被焦虑所取代。为了帮助你拿下考点，医学教育网小编为大家整理了“中医助理医师西内考点：肝硬化的诊断与鉴别诊断、治疗与病情分级”考点，如下：

诊断与鉴别诊断

诊断

早期肝硬化的诊断较为困难，对于病毒性肝炎、长期饮酒等患者，严密随访观察，必要时做肝活检以早期诊断。

失代偿期肝硬化诊断并不困难，临床诊断依据：

①有病毒性肝炎、长期大量饮酒等可导致肝硬化的有关病史；

②有肝功能减退和门静脉高压的临床表现；

③肝功能指标检测有血清白蛋白下降、血清胆红素升高及凝血酶原时间延长等；

④B超或CT提示肝硬化改变，内镜检查证实食管胃底静脉曲张；

⑤肝活组织检查见假小叶形成是诊断本病的金标准。

鉴别诊断

肝肿大：原发性肝癌、脂肪肝或血吸虫病等鉴别。

脾肿大：与慢性粒细胞性白血病、特发性门脉高压症或疟疾等鉴别。

腹水：与充血性心力衰竭、结核性腹膜炎、慢性肾小球肾炎或腹膜肿瘤等鉴别。

病情评估

首先应对确诊患者依据临床表现、实验室及其他检查结果进行分期评估，确定病情属于肝功能代偿期还是肝功能失代偿期。对于失代偿期患者，应进行常见并发症的评估，确定是否存在并发症及其严重程度，尤其是肝性脑病。

目前对肝硬化的病情评估，主要是对肝脏储备功能的评估，有助于对预后的评估，及指导治疗方案的选择。临床常用Child-Pugh分级标准，见下表。

肝硬化患者Child-Pugh分级标准

治疗与预防

（一）治疗原则

肝硬化目前尚无特效治疗。阻止病情进展关键在于早期诊断，及时针对病因治疗，加强一般治疗，防止病情恶化。对已进入失代偿期患者，以对症治疗为主，改善肝功能，及时发现和救治危急并发症。

（二）治疗措施

病因治疗

针对引起肝硬化的病因进行相应的治疗，减少肝细胞的进一步损伤坏死，阻止病理改变的进展，包括抗病毒治疗、免疫治疗等。

一般治疗

休息：肝功能代偿期患者可参加一般轻工作，注意劳逸结合；肝功能失代偿期或有并发症者，需卧床休息。

饮食：宜进高热量、高蛋白、足量维生素、低脂肪及易消化的食物。有腹水者，应低盐或无盐饮食。肝功能衰竭或有肝性脑病先兆者应限制或禁食蛋白，避免进食粗糙、坚硬食物。慎用巴比妥类等镇静药，禁用损害肝脏的药物。

药物治疗

1.保护肝细胞治疗：用于转氨酶及胆红素升高的肝硬化患者：

①促进胆汁排泄及保护肝细胞药：如熊去氧胆酸、强力宁等；

②维生素类药。

2.抗肝纤维化药物：可应用丹参、黄芪、虫草菌丝等。

3.抗病毒治疗：常用拉米夫定等。

腹水的治疗

限制水、钠的摄入

每天钠盐摄入量＜5g。

稀释性低钠血症，难治性腹水应严格控制进水量在800～1000ml/d。

应用利尿剂：轻度腹水患者首选螺内酯口服，疗效不佳或腹水较多的患者，螺内酯和呋塞米联合应用。过快利尿易导致电解质紊乱，并诱发肝性脑病、肝肾综合征等，应严密监测。无水肿者每天减轻体重约500g，有下肢水肿者每天减轻体重1000g为宜。

提高血浆胶体渗透压：提高血浆胶体渗透压，有利于肝功能恢复和腹水的消退。常用人血白蛋白，也可用血浆，定期、少量、多次静脉滴注。

放腹水疗法：仅限用于利尿剂治疗无效，或由于大量腹水引起呼吸困难者。大量放腹水的主要并发症有严重水和电解质紊乱，诱发肝性脑病、肝肾综合征等，应严格掌握指征，规范操作。

其他治疗

①自身腹水浓缩回输术：适用于低蛋白血症的大量腹水者、对利尿剂无反应的难治性腹水以及大量腹水需迅速消除者（如紧急手术前准备）。但感染性或癌性腹水、严重心肺功能不全、凝血功能明显障碍、有上消化道活动性出血者不宜做此治疗。

②外科治疗：腹腔-颈内静脉分流术、胸导管颈内静脉吻合术、经颈静脉肝内门体分流术、脾切除术等可选用。

并发症治疗

上消化道出血

预防再次出血：患者在第一次出血后，70%的患者会再出血，且死亡率高，因此在急性出血控制后，应采取措施预防再出血。常用治疗方法：

①内镜下对曲张静脉进行套扎；

②如果无条件作套扎，可以使用硬化剂注射；

③普萘洛尔合用5-单硝酸异山梨醇酯可降低门静脉压力。

肝性脑病

肝性脑病目前尚无特效疗法，主要针对原发病特点，尽可能改善肝功能，确定并消除诱因，减少肠源性毒物的生成及吸收。

①去除诱因：如上消化道出血，感染，水、电解质和酸碱平衡失调，大量放腹水等。

②减少肠道毒物的生成和吸收：限制蛋白质摄入，灌肠或导泻以清除肠内积食、积血或其他含氮物质，减少氨的产生和吸收。乳果糖对急性门体分流性脑病特别有效。抗生素口服可抑制肠道细菌生长，抑制氨的生成，与乳果糖合用有协同作用。

③降低血氨药物：应用谷氨酸盐谷氨酸钠、精氨酸等。

④应用支链氨基酸：可纠正氨基酸的不平衡，与抑制性神经递质竞争进入脑内。

其他对症治疗：纠正水、电解质和酸碱平衡失调，抗感染，防治脑水肿，保持呼吸道通畅等。

肝移植：对于各种不可逆的终末期肝病，肝移植是一种公认有效的治疗。

《内科学》肝硬化的病因和发病机制、临床表现和并发症及实验室检查

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