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问诊时,患者主诉应记录哪些内容?

2025-01-29 10:07 正保医学教育网
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中医执业医师进行问诊时,患者的主诉应当详细记录以下几个方面的内容:
1. 主要症状或体征及其持续时间:这是指患者就诊的主要原因,需要明确指出是何种不适感或者异常表现,并且注明开始出现的时间以及变化情况。
2. 发病过程:包括疾病的起始形式(如急性、慢性等),发展经过和当前状态。如果有诱因,则需具体说明可能的触发因素。
3. 伴随症状:除了主要的症状外,还需要询问并记录患者是否伴有其他相关或不相关的症状,比如发热、疼痛部位的变化、体重改变等情况。
4. 已经接受过的治疗及效果:了解患者此前是否有过类似病症的历史,并且采取了哪些治疗方法及其疗效如何。这有助于医生判断病情和制定新的诊疗方案。
5. 患者的一般情况:包括精神状态、饮食睡眠状况、大小便情况等,这些信息对于全面评估患者的健康状况非常重要。
6. 心理社会因素:了解患者的心理情绪变化以及生活工作环境的影响,因为心理和社会因素往往与疾病的发生发展密切相关。

通过以上内容的详细记录,可以为中医执业医师提供一个全面而准确的诊断依据,从而更好地指导后续的治疗过程。

【本文为正保医学教育网原创整理,转载请注明来源正保医学教育网。】

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