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心肌梗死时，心电图的主要改变包括以下几个方面：
1. ST段抬高：这是急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的典型表现。在梗死早期，即超急性期，可以观察到ST段呈弓背向上抬高，与T波形成单向曲线。
2. T波倒置或增高：在心肌缺血阶段，T波可能会变得对称且深倒或者异常高尖，在某些情况下，这种变化可能早于ST段的改变出现。
3. 异常Q波形成：随着心肌梗死的发展，受损的心室壁不能正常除极化，导致相应导联上出现病理性Q波（宽而深的Q波），这是非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和陈旧性心肌梗死的重要标志之一。
4. R波振幅降低：在某些导联中可见R波进行性下降，甚至消失，这通常反映了该区域心肌组织已经发生坏死。
5. 心律失常：由于心脏电生理活动受到影响，患者可能出现各种类型的心律失常，如室性早搏、房颤等。
需要注意的是，并非所有心肌梗死病例都会表现出上述所有特征，具体表现取决于病变位置、范围及个体差异等因素。因此，在临床实践中需要结合患者的病史、体征及其他辅助检查结果综合判断。
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