“护理学考研：医疗护理文件的记录与管理篇”相信是备考医学研究生的朋友比较关注的事情，为此，医学教育网小编整理内容如下：

这一章看是不重要，其实每年都有考题出现，特别是医嘱的4个区分和 一些临床的技巧，这里到实习医院的时候也会在这里出题，所以很重要，很关键，但是分值不是很大，最多一个选择，单选，

1、了解医疗护理文件记录的意义，熟悉记录的原则与注意事项：

2、意义：沟通；评估；研究；教学；考核；法律依据。

原则与注意事项：

各项医疗护理文件记录书写的基本原则：及时、准确、完整、简要、清晰。

（1）记录应及时、准确。

（2）书写应规范、简明扼要，用医学术语。

（3）用钢笔书写，字迹应工整。

（4）不可任意涂改和剪贴，必须更改时应签全名。

（5）记录应完整，逐页填全楣栏各项；署名处应签全名，以明确责任。

3、掌握体温单、医嘱单、特别护理记录单和病室报告的记录方法：

体温单

1、曲线以上项目的填写：

（1）楣栏：用蓝钢笔填写姓名、科别、病室、床号、住院号。

（2）日期：每页第一日填全年、月、日，其余6天仅须填日；如遇更换年度或月份时，则填写年、月、日，或月、日。

（3）住院日数：自入院第一日起连续写至出院日。

（4）手术后日期：手术次日为术后第一日，连续填写14日止。产科在该项填写分娩后日期，填写方法同手术后日期。

（5）40-42度之间：用红钢笔在相应时间栏内纵向填写入院、手术、分娩、转科、出院或死亡时间。

2、体温、脉搏曲线的绘制及呼吸的记录

（1）体温曲线的绘制

① 将所测体温绘于体温单上。符号为：口温“？”，腋温“×”，肛温“о”，均以蓝笔记录，相邻两次体温用蓝线相连。

② 物理降温半小时后所测得的体温，用红圈表示，划在降温前温度的同一纵格内，并以红虚线与降温前的温度相连，下次测得的温度与降温前温度相连。

（2）脉搏曲线的绘制

① 脉率以红点“？”表示，相邻的脉搏用红线相连；脉搏短绌时，心率以红圈“о”表示，相邻的心率用红线相连，在脉率与心率两曲线之间用红笔划线填满。

② 如果体温与脉搏在同一点上，则先划蓝色体温符号，外用红笔划一圆圈以表示脉搏。

（3）呼吸的记录

在体温单上相应时间的呼吸栏内用红笔记录呼吸频率，若一天测两次以上呼吸，记录时要上下交替书写。

3、曲线以下项目的填写：

（1）大便次数：记录前一日的大便次数。大便失禁用※表示；灌肠用E表示，1/E表示灌肠后大便一次，0/E表示灌肠后无大便排出，11/E表示自行排便一次，灌肠后又排便一次

（2）尿量：记录前一日的总尿量。

（3）出入量：记录前一日的出入总量，分子为出量，分母为入量。

（4）体重：新入院病人要求当日测量并记录，住院病人每周测量记录一次，不能测量时应注明“平车”、“卧床”等。

（5）血压：新入院病人应当日测量并记录，住院病人无特殊情况每周测量记录一次。血压不稳的病人根据需要测量并记录。

医嘱单

医嘱的书写方式有两种：一种是由医生直接将医嘱写于医嘱单上；另一种是医生将医嘱写在医嘱本上，再由护士执行处理后转抄在医嘱单上。

1、医嘱的内容 4个 医嘱注意区分，理解记忆

医嘱内容包括日期、时间、床号、姓名、护理常规、护理级别、饮食、卧位、药物、各种治疗和检查、术前准备以及医生、护士的签名。

2、医嘱的种类

（1）长期医嘱：有效时间不受限制，必须有停止医嘱才失效。如术后护理常规、流质饮食、消心痛10mg tid.

（2）临时医嘱：仅在24小时内有效，多数需立即执行，有的限定执行时间，一般只执行一次。如血培养st.、阿托品0.5mg im 术前30min.。

（3）备用医嘱：

a）长期备用医嘱：同长期医嘱要求，并注明两次执行间最短间隔时间，用prn表示必要时执行。如度冷丁50mg im q6h prn.

b）临时备用医嘱：仅限于白班或夜班的12小时内有效，过时作废，用sos表示必要时执行。如安定5mg sos.

特别护理记录单

用于危重、抢救、大手术后等需严密观察病情的病人。格式内容一般包括生命体征、出入量、病情动态变化和处理等。要求日间用蓝钢笔记录，进行12小时出入量总结；夜间用红钢笔记录和24小时出入量总结。

病室报告

1、书写要求

（1）应在巡视病区，了解病情，全面掌握情况的基础上书写。

（2）叙述应简明扼要，重点突出，准确真实，使用医学术语。

（3）白班用蓝钢笔，夜班用红钢笔书写，字迹工整，不得涂改。

（4）填全楣栏各项及签名。

2、书写顺序

根据下列顺序，按床号先后书写：1.当日离去病人；2.当日进入病人；3.本班重点病人。

3、报告内容

正式交班的病人要求在左栏内写明床号、姓名、诊断。

用红笔标记“新”、“转入”、“手术”、“分娩”和“※”，分别表示新入院病人、转入病人、手术后病人、分娩后病人和危重病人。

每个病人的第一行用来报告体温、脉搏、呼吸、血压及测量时间。再根据不同病人有侧重地书写具体内容：1.新病人；2.危重病人；3.当日手术病人；4.次日准备手术的病人；5.产科当日分娩病人。

4、熟悉护理病历的书写要求：

书写要求：

完整的护理病历一般有以下内容：一般资料、病人健康状态评估、护理计划、出院指导。

常见的护理病历表格：入院病人护理评估表、标准护理计划、护理记录单/护理病程录（采用PIO方式记录，可每日记录，也可根据需要记录；P=problem、I=interventions、O=outcome）、标准健康教育和出院指导。

5、了解病历排列顺序和保管：

排列顺序：

1、入院病历排列顺序：1.体温单（当前日期排在当前页，依次顺延）；2.医嘱单；3.入院记录；4.病史及体格检查；5.病程录（手术记录单、分娩记录单）；6.各种检查与检验报告；7.特别护理记录单；8.病历首页；9.门诊病历。

2、出院病历排列顺序：1.病历首页；2.出院记录或死亡记录；3.入院记录；4.病史及体格检查；5.病程录；6.检查和化验报告；7.特别护理记录单；8.医嘱单（按页码顺序排列）；9.体温单（按页码顺序排列）。

保管：

住院期间的病历要求整洁、完整，防止撕毁、残缺。不得随意拆散和擅自带出病区。病人和家属未经医生护士同意不得翻阅。出院和死亡病历经整理后交病案室保管。

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