主诉及病史采集

2020-03-19 16:55 医学教育网

　　“主诉及病史采集”相信是准备参加医学考研的朋友比较关注的事情，为此，正保医学教育网小编整理内容如下：

　　1.主诉为患者就诊时感觉最明显、最痛苦的主要症状(或体征)及其持续的时间。记录时应包括最主要的症状、部位及患病时间。文字要简明扼要，一般不超过20个字，不宜用诊断或检查结果代替症状。如果主诉不止一个，可按发生的时间顺序分别列出。对于病程较长、病情较为复杂的病例，临诊时的主诉可能并非现症的主要表现，故应结合病史分析以选择出更贴切的主诉。

　　2.现病史是病史中的主体部分，记述从发病到就诊前的详细经过，即发生、发展、演变和诊治情况。现病史主要包括：

　　(1)发病情况包括发病时间、病因或诱因，目前主要症状的部位、性质和程度等。

　　(2)病情演变过程是初发还是复发，主要症状是逐渐加重还是逐渐减轻，有无间歇期及并发症状等;曾经过治疗否，治疗的方式和疗效(尽可能列举应用药物名称及剂量，各种治疗方法的名.称等)。

　　(3)与本病有鉴别意义的症状表现。

　　(4)发病后精神、食欲、食量、体重、睡眠及大小便有无异常等情况。

　　3.既往史指病人以往的健康状况和曾患有何种疾病。有些口腔疾病的发病与患者以往的健康状况和生活习惯有关，因此应了解与目前疾病的诊断与治疗有关的既往情况。询问和记录时，应特别注意患者有无全身系统性疾病、损伤史、手术史、急慢性传染病史、药物过敏史以及重要药物应用史等情况。

　　4.个人史主要包括社会经历(出生地、居留地、迁居史、经济状况、业余爱好等)，职业，工作环境，生活习惯及嗜好等情况。

　　5.月经及婚育史月经史包括初潮年龄、经期(天)/周期(天)、末次月经时间(或绝经年龄)、月经规则否、月经量、有无痛经等，以及妊娠和分娩次数，有无早产、流产史。

　　6.家族史双亲与兄弟、姐妹及子女的健康与疾病情况，询问时着重了解家族中是否有与患者同样或类似的疾病，有无与遗传有关的疾病(如糖尿病、高血压、肿瘤、精神病等)。对已死亡的直系亲属，也需问明。

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