静脉用药集中调配技术操作规范

一、静脉用药集中调配工作流程 

药师接收医师开具静脉用药医嘱信息→对用药医嘱进行适宜性审核→打印输液标签→摆药贴签核对→加药混合调配→成品输液核查与包装→发放运送→病区核对签收。

二、静脉用药集中调配操作规程

（一）审核用药医嘱。

1.按照《药品管理法》《医疗机构处方审核规范》有关规定执行。

2.审核静脉用药医嘱注意事项。

（1）评估静脉输液给药方法的必要性与合理性。

（2）与医师紧密协作，遵循药品临床应用指导原则、临床诊疗指南和药品说明书等，对静脉用药医嘱的适宜性进行审核，特别是抗肿瘤药物静脉输液中拓展性临床使用的必要性与适宜性。

（3）审核静脉用药医嘱的合理性、相容性和稳定性；溶媒的选择与基础输液用量的适宜性。

（二）打印输液标签。

1.用药医嘱经审核合格后，方可打印生成输液标签。标签由电子信息系统自动编号，包括患者基本信息、用药信息及各岗位操作的药学专业人员信息。

2.输液标签基本信息应与药师审核确认的用药医嘱信息相一致，有纸质或电子备份，并保存1年备查。

3.对临床用药有特殊交待或注意事项的，应在输液标签上做提示性注解或标识，如须做过敏性试验药品、高警示药品，在输注时方可加入的药品；对成品输液的滴速、避光、冷藏有特殊要求或需用药监护的药品等。

4.对非整支（瓶）用药医嘱，应在输液标签上注明实际抽取药量等，以供核查。

（三）摆药贴签核对。

1.未经审核而打印的输液标签，不得摆药贴签。

2.实行双人摆药贴签核对制度，共同对摆药贴签负责。

3.摆药贴签核对时，操作人员应仔细阅读、核查输液标签是否准确、完整，如有错误或不全，应告知审核药师校对纠正。

4.摆药贴签核对时，操作人员应核查药品名称、规格、剂量等是否与标签内容一致，同时应检查药品质量、包装有无破损及在药品有效期内等，并签名或者盖章。

5.摆药贴签核对结束后，应立即清场、清洁。

6.按药品性质或病区进行分类，传递至相对应的调配操作间。

7.摆药贴签核对注意事项

（1）标签不得覆盖基础输液药品名称、规格、批号和有效期等信息，以便核查。

（2）按先进先用、近期先用的原则摆发药品。

（3）高警示药品应设固定区域放置、并有明显警示标识。冷藏药品应放置于冷藏柜。

（4）从传递窗（门）送入洁净区的药品和物品表面应保持清洁。

（5）按规定做好破损药品的登记、报损工作。

（四）加药混合调配。

1.调配操作前准备工作。

（1）在调配操作前30分钟，按操作规程启动调配操作间净化系统以及水平层流洁净台和生物安全柜，并确认其处于正常工作状态。

（2）个人防护用品。洁净区专用鞋、洁净隔离服、一次性口罩与帽子、无粉灭菌乳胶（丁基）手套等。危害药品调配的个人防护用品要求参照附件3.1执行。

（3）药品、物品物料准备。按照操作规程洗手更衣，进入调配操作间，将摆放药品的推车放在水平层流洁净台或生物安全柜附近指定位置，并准备调配使用的一次性物品物料：注射器、75%乙醇、碘伏、无纺布、利器盒、医疗废弃袋和生活垃圾袋、砂轮、笔等。

（4）水平层流洁净台和生物安全柜消毒。用蘸有75%乙醇的无纺布，从上到下、从内到外擦拭各个部位。

2.混合调配操作。

（1）调配操作前校对：操作人员应按输液标签，核对药品名称、规格、数量、有效期和药品外观完好性等，无误后进行加药混合调配。 

（2）选用适宜的一次性注射器，检查并拆除外包装，旋转针头连接注射器并固定，确保针尖斜面与注射器刻度处于不同侧面。

（3）将药品放置于洁净工作台操作区域，用75%乙醇或碘伏消毒基础输液袋（瓶）加药处、药品安瓿瓶颈或西林瓶胶塞等。

①调配注射液，应在洁净工作台侧壁打开安瓿，避免朝向人或高效过滤器方向，以防药液喷溅到人或高效过滤器上，用注射器抽取所需药液量，注入基础输液袋（瓶）内轻轻摇匀；

②调配粉针剂，用注射器抽取适量溶媒注入西林瓶内，轻轻摇动或置于振荡器上助溶，待完全溶解后，抽出所需药液量，注入基础输液袋（瓶）内轻轻摇匀。

（4）危害药品加药混合调配，应执行本《静脉用药集中调配技术操作规范》及附件3.1操作规定。

（5）肠外营养液加药混合调配，应执行本《静脉用药集中调配技术操作规范》及附件3.2操作规定。

3.调配操作结束后。

（1）应再次按输液标签核对药品名称、规格、有效期，以及注意事项的提示性注解或标识等，并应核查抽取药液的用量，已调配好的成品输液是否有絮状物、微粒等，无误后在输液标签上签名或盖章。

（2）将调配好的成品输液以及空安瓿或西林瓶传送至成品输液核查区，进入成品输液核查包装程序。

危害药品成品输液应在调配操作间内按操作规程完成核查程序。

（3）每日调配结束后，应立即全面清场，物品归回原位，清除废物，按清洁、消毒操作规程进行全面的清洁、消毒，并做好记录与交接班工作。

（4）按照更衣操作流程出调配操作间。

4.注意事项。

（1）每个洁净工作台配备两人为一组进行加药混合调配，便于双人核对；不得进行交叉调配操作，即在同一操作台面上，同时进行两组或两组以上药品混合调配操作。

（2）严格执行无菌操作规程，按照规范要求洗手，无菌手套不能代替洗手过程。

（3）混合调配操作时，非整支（瓶）用量，应在输液标签上有明确标注其实际用量，以便校对。

（4）肠外营养液、危害药品、高警示药品和某些特殊药品混合调配非整支（瓶）用药量计算时，应当实行现场双人核对与签名。

（5）操作台中物品摆放应规范、合理，避免跨越无菌区域。

①水平层流洁净台大件物品放置相距不小于15cm，小件物品相距不少于5cm，距离台面边缘不少于15cm，物品摆放不得阻挡洁净层流，距离洁净台后壁不少于8cm；

②生物安全柜内所有操作，应在离工作台外沿20cm，内沿8～10cm并离台面10～15cm区域内进行，药品或物品不得阻挡生物安全柜散流孔，操作前将防护玻璃下拉至指定位置。

（6）调配操作以及清洁、消毒过程，应防止任何药液溅入高效过滤器，以免损坏器件或引起微生物滋生。

（7）每完成一组（批）混合调配操作后，应立即清场，用蘸有75%乙醇的无纺布擦拭台面，不得留有与下一批调配无关的药品、余液、用过的注射器和其他物品。

（8）混合调配抽吸药液时，抽液量不得超过注射器容量的四分之三，防止针筒脱栓。

（9）混合调配操作时使用的物品、药品有污染或疑似污染时，应当立即更换。

（10）多种药品混合调配操作过程中，应当根据临床需求和各药品的理化性质，评估确定多种药品混合配伍的安全性，并决定调配流程与加药顺序。如果输液出现异常或对药品配伍、操作程序有疑点时，应停止调配，报告当班药师，确认无误后方可重新调配并记录。

（五）成品输液核查与包装。

1.成品输液核查。

（1）检查成品输液袋（瓶）外观是否整洁，轻轻挤压，观察输液袋有无破损或渗漏，尤其是加药及接缝处。

（2）检查成品输液外观有无变色、浑浊、沉淀、结晶或其他可见异物等；肠外营养液还应检查有无油滴析出、分层等。

（3）按输液标签内容，逐项核对药品与标签是否一致，再次检查药品配伍的合理性以及用药剂量的适宜性。

（4）检查抽取药液量准确性和西林瓶与安瓿药液残留量，核查非整支（瓶）药品的用量与标签是否相符。

（5）检查输液标签完整性，信息是否完整、正确，各岗位操作人员签名是否齐全、规范，确认无误后，核查药师应签名或盖章。

（6）检查核对完成后，废物按规定分类进行处理。

2.成品输液包装。

（1）将合格的成品输液按病区、批次、药品类别进行分类包装。遮光药品应进行遮光处理，外包装上应当有醒目标识；危害药品不得与其他成品输液混合包装；肠外营养液应单独包装。

（2）核查各病区、批次和成品输液数量，确认无误后，将包装好的成品输液按病区放置于转运箱内，上锁或加封条，填写成品输液发送信息并签名。

（六）成品输液发放与运送。

1.发放成品输液药学人员应与运送工勤人员交接运送任务，按规定时间准时送至各病区。

2.成品输液送至各病区后，运送工勤人员与护士当面交接成品输液，共同清点数目，双方签名、并记录。

3.运送工勤人员返回后，运送过程中发生的问题应及时向发药人员反馈并记录。

4.运送工作结束后，清点转运工具，清洁、消毒成品输液转运箱、转运车。

5.危害药品成品输液运送过程中须配备溢出处理包。

三、应急预案管理与处置操作规程

（一）基本要点。

1.静配中心应建立相关应急预案，包括危害药品溢出，水、电、信息系统与洁净设备等故障及火灾等。

2.静配中心应配备与处置各项应急意外事件相匹配的相关物品、工具设备。

3.全体人员应按照各项应急预案进行培训和模拟演练，熟练掌握相关应急预案处置流程和处理措施，确保各项预案的可行性。

4.对发生的意外事件应查明原因，汲取教训，制定改进措施，并做好记录。

（二）危害药品溢出应急预案。

1.危害药品溢出，一般可分为注射用药液或粉末溢出。

2.静配中心应配备溢出处理包，由专人负责、定期检查维护、便于随时取用。溢出处理包应备有纱布、无纺布、吸水纸巾、海绵、一次性防护服、工作鞋、手套、一次性口罩、护目镜、专用垃圾袋、小铲子、镊子、剪刀、75％乙醇、含氯消毒液等。

3.溢出处置操作。

（1）评估药液或药品粉末溢出的污染程度和范围。包括人员、场地、设施设备。溢出严重的应张贴警示标识，限制他人接近泄露区域。

（2）溢出物对人员污染。

①脱去被污染的防护服，置于危害药品垃圾桶内；

②被污染的皮肤区域，应用肥皂和清水彻底冲洗，如有皮肤被划破，除冲洗外应控制出血，并及时接受治疗处理；

③如药液喷溅到眼睛，应先用0.9％氯化钠溶液或清水冲洗，并及时接受治疗处理；

④清理溢出物时，应防止皮肤划破；

⑤事后应做好记录及上报工作。

（3）溢出物处理。

①药液危害药品溢出，依据溢出量，采用相应的物品吸附与控制溢出液；粉末状危害药品应用湿布覆盖，用小铲收集，再用纱布轻轻擦拭；

②用小铲或镊子将玻璃碎片收集后放入利器盒中。 

（4）清洁消毒。

①根据被污染区域和溢出量情况，应先用水擦洗或冲洗，再用清洁剂擦拭，最后用含氯消毒溶液消毒；

②如果是吸附性较强的危害药品，应选用适宜的溶剂再次擦拭消毒处理。

（5）被污染物的处理。

①反复使用的物品用清洁剂擦拭，再用水清洗并消毒；

②处理溢出物的一次性耗材与物品，应放置于黄色医疗废物包装袋中，并标注警示标记，交由医院统一烧毁。

（6）对危害药品溢出的药品名称、溢出量、处理过程、原因分析，溢出物对操作人员与环境的影响程度等，做好记录归档工作。

4.生物安全柜内危害药品溢出处理。

（1）在生物安全柜内发生的危害药品输液袋（瓶）破裂，按溢出处置操作流程处理。

（2）应重视以下环节的处置。

①认真擦拭、消毒生物安全柜内表面，特别是凹槽处；

②如果高效过滤器被污染，应依据污染的程度，采用擦洗消毒或更换过滤器。

四、更衣操作规程

（一）进入非洁净控制区。

1.不得化妆，取下佩戴的手表、耳环、戒指、手镯等装饰品以及手机。

2.在普通更衣区更换专用工作鞋、工作服，并戴发帽。

（二）进入洁净区。

1.一次更衣室脱下专用工作鞋，换上洁净区用鞋，按七步洗手法洗手清洁。 

2.二次更衣室戴一次性口罩与帽子、穿洁净隔离服，戴无粉灭菌乳胶手套。

3.穿戴规范，无头发外露，皮肤应尽量少暴露。

4.用手肘部推开门进入调配操作间，禁止用手开门。

（三）离开洁净区。

1.混合调配操作结束后，脱下一次性手套，弃于医疗废物包装袋内。

2.在二次更衣室脱下洁净隔离服整齐放置，一次性口罩、帽子弃于医疗废物包装袋内。

3.在一次更衣室脱去洁净区用鞋，并放在指定位置。

（四）外来人员管理。

1.应建立非本中心人员接待与参观管理制度。非本静配中心人员未经中心负责人同意，不得进入；参观人员不得进入洁净区。

2.进入非洁净控制区人员的更衣，同本中心工作人员“更衣操作规程”。

五、清洁消毒操作规程

（一）非洁净控制区。

1.清洁。

（1）清洁用品。拖布、清洁布、清洁盆、地巾、水桶、毛刷、吸尘器、清洁剂等。

（2）调配工作结束后，应立即整理物品，清除非洁净控制区内遗留物及废弃物，地面用吸尘器吸取表面粉尘，用适宜的清洁用品清除污迹，若有特别污染物，可用清洁剂擦拭、用水擦洗至无泡沫。

①每日清洁：工作台、座椅、地面；

②每周清洁：门、窗等；

③每月清洁：天花板、墙面、公用设施。

2.消毒。

（1）消毒工具。应选用微细纤维材料清洁布、地巾、消毒剂等。

（2）推荐消毒剂。75%乙醇、250mg/L或500mg/L含氯消毒溶液。消毒溶液制备，应采用清洁并对含氯消毒溶液不产生影响的容器，按规定浓度加入消毒剂和水混合均匀，消毒溶液应使用前配制。

（3）消毒前，应先进行清洁工作。用消毒溶液擦拭消毒，停留约10～15分钟后，再用水擦去消毒液。

①每日消毒：工作台、座椅、地面；

②每周消毒：门、窗等；

③每月消毒：天花板、墙面、公用设施。

3.辅助工作区如药品脱外包区、外送转运箱和转运车存放区、综合性会议示教休息室与非洁净控制区紧密相连，应持续保持清洁卫生，并应每月清洁消毒一次。

4.摆药筐每日用250mg/L含氯消毒溶液浸泡30分钟，然后用水冲洗干净，自然晾干。危害药品摆药专用筐应单独浸泡冲洗。

5.外送转运箱、转运车每日用500mg/L含氯消毒溶液擦拭消毒，停留10～15分钟后，再用水擦去消毒液。

（二）洁净区。

1.清洁。

（1）清洁用品。无纺布或其他不脱落纤维（或颗粒）物质的清洁用品、清洁不锈钢桶或塑料桶、清洁剂等。

（2）调配操作结束后，应立即清场，整理水平层流洁净台、生物安全柜，清除遗留物及废物。用适宜的清洁剂擦拭照明灯开关、工作台顶部，然后再从上到下清洁台面的两壁，最后清洁工作台面，用水擦洗至无泡沫。

①每日清洁：工作台四周、座椅、所有的不锈钢设备，传递窗的顶部、两壁、台面，门框、门把手，废物桶，地面等；

②每周清洁：门、窗等；

③每月清洁：天花板、墙面、公用设施。

（3）清洁过程中,不得将清洁剂或水喷溅到高效空气过滤器上。

2.消毒。

（1）消毒工具。无纺布或丝绸、清洁不锈钢桶或塑料桶、地巾。

（2）推荐的消毒剂。75%乙醇、500mg/L含氯消毒溶液。消毒溶液制备同前。

（3）消毒前，应先进行整理、清洁，再用消毒溶液擦拭消毒，停留10～15分钟后，用水擦去消毒液。

①每日消毒：用75%乙醇擦拭消毒水平层流洁净台、生物安全柜风机、照明灯开关的按键、工作台工作区顶部，然后从上到下清洁工作台的两壁，最后擦拭工作台面；选用适当的消毒溶液擦拭所有不锈钢设备、传递窗顶部、台面、两壁和门把手以及座椅、推车等；用消毒溶液擦拭废物桶内外，医疗废物套上黄色垃圾袋，生活垃圾套上黑色垃圾袋；用消毒溶液擦地面，不得留有死角。

②每周消毒：门、窗等；

③每月消毒：天花板、墙面、公用设施。

（4）消毒过程中,应防止将消毒剂等液体喷溅到高效空气过滤器上。

（三）清洁工具的清洁、消毒。

1.擦桌面、墙面用清洁工具。用水和清洁剂清洗干净后，用250mg/L含氯消毒溶液浸泡30分钟，冲净消毒液，干燥备用。

2.擦地面用清洁工具。用水和清洁剂清洗干净后，用500mg/L含氯消毒溶液浸泡30分钟，冲净消毒液，干燥备用。

3.三个功能区以及洁净区内危害药品调配操作间的清洁工具，应专区专用，清洗、消毒，分别存放。

（四）医疗废物处置。

1.危害药品废物分别包扎处理，应在危害药品调配操作间内进行。成品输液进行双人核对后，废针头、空安瓿丢入利器盒；其他废物用黄色医疗废物包装袋单独包装扎紧，注明危害药品废物标识，按规定交由医疗机构统一处理。

2.普通药品废物处理，应在成品输液核查后进行，废弃针头丢入利器盒；其他废物用黄色医疗废物包装袋包装扎紧，按规定交由医疗机构统一处理。

附件：

1.静脉用药调配中心建设基本要求

2.静脉用药集中调配质量监测技术规范

3.静脉用药集中调配技术操作规范

4.附表

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