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【考点精讲15】甲状腺功能亢进症的概述、临床表现、诊断

【考频指数】★★★★

一、概述

甲状腺功能亢进症（简称甲亢）是多种原因引起甲状腺激素合成和分泌过多所致的一组临床综合征。以高代谢综合征及甲状腺肿大为主要表现。病因包括弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病）、结节性毒性甲状腺肿和甲状腺自主高功能腺瘤等。Graves病与自身免疫有关，患者血清中存在针对甲状腺细胞促甲状腺激素（TSH）受体的特异性自身抗体，称为TSH受体抗体（TRAb）。TSH与TRAb中的TSH受体刺激性抗体（TSAb）可使甲状腺细胞增生、甲状腺激素合成及分泌增加。大部分患者还存在甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）、甲状腺球蛋白抗体（TgAb）等自身抗体。

二、临床表现

1.甲状腺毒症表现高代谢症状和体征。

（1）高代谢症状：多食善饥、怕热多汗、皮肤潮湿、有疲乏无力、体重显著下降等。

（2）精神神经系统：多言好动、紧张焦虑、焦躁易怒、失眠不安、思想不集中、记忆力减退，双手震颤等。

（3）心血管系统：心悸气短、心动过速、第一心音亢进，收缩压升高、舒张压降低，脉压增大，合并甲亢性心脏病时，出现心律失常、心脏增大和心力衰竭表现。

（4）消化系统：稀便，排便次数增加；重者可以有肝大、肝功能异常。

（5）肌肉骨骼系统：主要是甲亢性周期性瘫痪；诱因包括剧烈运动、高碳水化合物饮食、注射胰岛素等，病变主要累及下肢，有低钾血症。

（6）造血系统：周围血淋巴细胞比例增加，单核细胞增加，但是白细胞总数减低；可以伴发血小板减少性紫癜。

（7）生殖系统：女性月经减少或闭经，男性阳痿。

2.甲状腺肿甲状腺呈弥漫性对称性肿大，质地中等（病史较久或食用含碘食物较多者可坚韧），无压痛，上、下极可触及震颤，闻及血管杂音。

3.眼征

（1）单纯性突眼（干性、非浸润性、良性突眼），无自觉症状，仅眼征阳性。

（2）浸润性突眼（水肿性、恶性突眼），恢复困难。眼球明显突出，超过眼球突出度参考值上线的3mm以上（中国人群突眼度女性16mm，男性18.6mm），有眼内异物感、胀痛、畏光、流泪、复视、斜视、视力下降，眼睑肿胀，结膜充血水肿，眼球活动受限，严重者眼球固定，眼睑闭合不全、角膜外露而形成角膜溃疡、全眼炎，甚至失明。

4.胫前黏液性水肿多发生在胫骨前下1/3部位，也见于祖辈、踝关节、肩部、手背或手术瘢痕处，较少见。

三、诊断

1.甲状腺功能亢进症的诊断①有高代谢症状和体征；②甲状腺肿，伴或不伴血管杂音；③血清总甲状腺素（TT4）和血清游离甲状腺素（FT4）增高、TSH减低。具备以上诊断即可成立。T3型甲状腺功能亢进症仅血清总三碘甲状原氨酸（TT3）增高。

2.Graves病的诊断①甲亢诊断成立；②甲状腺肿大呈弥漫性；③伴浸润性突眼；④胫前黏液性水肿；⑤TRAb、TSAb、TPOAb、TGAb阳性。①②项为诊断必备条件，其他三项为诊断辅助条件。

临床应与单纯性甲状腺肿、无痛性甲状腺炎、神经症、嗜铬细胞瘤等鉴别。老年人常不典型，应特别注意与老年相关性心脏病、结核病、恶性肿瘤、抑郁症等鉴别。

【知识点随手练】  

一、A2型选择题

1.男，47岁，颈部肿物5年，近3个月来感心悸，多汗，食量加大，检查：无突眼、甲状腺Ⅱ度肿大、结节状，脉搏116次/分，心、肺、腹无异常发现，根据临床表现考虑是

A.甲状腺腺癌

B.原发性甲状腺功能亢进

C.继发性甲状腺功能亢进

D.高功能甲状腺腺瘤

E.结节性甲状腺肿

【答案】C

【解析】原发性甲状腺功能亢进：20～50岁多发，甲状腺肿大与甲亢同时出现；继发性甲状腺功能亢进：先有甲状腺肿大，多年后甲亢；高功能甲状腺腺瘤：单发结节或囊肿；甲状腺腺癌少见。患者先发现甲状腺肿大，多年后出现甲亢症状，因此考虑为继发性甲亢。

2.女，25岁，2个月来感双手细颤，体重减轻约5kg，查体：血压126/68mmHg，中等体型，皮肤微潮，双手轻度细颤，无突眼，甲状腺Ⅰ度大，未闻及血管杂音，心率94次/分，律齐。根据患者的临床表现是甲状腺功能亢进症，如果要证实应进一步检查

A.血TSH、FT3、FT4

B.抗甲状腺抗体

C.甲状腺核素扫描

D.甲状腺131I摄取率

E.甲状腺刺激免疫球蛋白

【答案】A

【解析】甲亢诊断的三个指标：①高代谢症状和体征；②甲状腺肿伴或不伴血管杂音；③血清甲状腺激素水平增高，TSH减低。

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