全科医生破解医改难题的“金钥匙”：

全科医生不仅可以有效回避医疗资源过分集中所引发的医患紧张问题，而且还可以分流医院患者，并最终改善医患关系和医疗环境

医改的难题在于亟须破解“以药养医”的体制痼疾，但之前的所有矛盾却集中于日益尖锐的医患关系上。事实上，十分尖锐的医患关系其实只是“代人受过”--在没有真正根除“以药养医”的体制痼疾之前，医患关系愈是紧张，表明“以药养医”的体制痼疾愈难根除。那么，能否另辟蹊径，寻求一种相对有效的解决方案呢？

多种因素致医患紧张

近日，《中国青年报》社会调查中心进行的一项调查显示，全科医生有望成为破解医改难题、解决医患关系紧张的一把“金钥匙”。全科医生指可以从容处理常见病、多发病的综合性医生，其显著特征是拥有一般性门诊科室必须具备的专业素质和能力，同时具有丰富的社区医疗管理服务能力。

调查显示，不少医生对自己的职业安全、收入待遇和医患关系不太满意，一些医生因职业环境的变化而萌生了转行之念。

如何破解医患矛盾，加强医患之间的信任，让医生的付出得到应有的价值体现？国务院医改专家咨询委员会委员、上海复旦大学公共卫生学院教授胡善联对此颇有见解。

胡善联认为，作为一种令人尊重的职业，从业医生的成就感和职业荣誉感还是很强的。尽管现在职业环境不太友好，但环境问题不纯粹是个人问题，更多是整个医疗体制问题，随着改革的深入，相信广受诟病的“以药养医”的体制痼疾终将解决，医患关系及整体职业环境最终会得以改善。比如，现行制度体制下，由于优质医疗资源集中在三甲医院，造成患者过分集中，延长了医生的诊疗时间。而医生由于工作量太大，没有太多时间和耐心与病人沟通，导致医患关系紧张。再比如，“以药养医”的体制痼疾促使医生以“卖药”来体现自身的价值，更有医生以收取患者“红包” 体现自身的价值。总之，医患关系是“冰冻三尺非一日之寒”，目前的现状也只能逐步矫正，所以改革需要一定的时间。

胡善联表示，医患关系紧张只是问题的一个方面，许多患者把医疗当成消费，普遍存在过度医疗的情况，既浪费资源也降低了就诊效率，降低了医疗保险的实际保障能力和水平。为解决过度医疗问题，管理机构要求每张处方限制在一定的数额内，而每次挂号只能看一个病，这样患者就得经常去医院挂号开药，也加剧了医患关系的恶化。医院也存在许多问题，比如同一种病，前一个医院检查后，到另一家医院还要重复检查。一些没有必要做的检查，如CT、核磁共振一律都要上，为的是增加医院的消费。过度医疗与目前医疗机构的“以药养医”体制有关。

胡善联强调，要让医生专业技能的价值有所体现。对医生的评价就应该以医生的劳务价值为主，而不是以药价为主，从而破解“以药养医”的局面。现在各省市都在研究如何稳妥地提高医生的劳务价值，提高诊察、治疗、护理和手术的费用。相信医务人员的劳动服务价值将会有所提升。

医患紧张恶化职业环境

江西省人民医院内分泌科医生程宗佑坦言，职业环境的恶化让他有时倍感疲惫。“一方面，一些负面的、渲染情绪的报道，让医生的职业荣誉感正在淡化；另一方面，医院既要救人又要赚钱，加在医生身上的压力更大”。在江西一所民营医院放射科工作的80后青年医生杨少鹏认为，一方面，要加强医生职业安全，需要从两方面考虑。作为医生要做好自己的工作，加强与患者的沟通，不能把个人情感带到工作当中。“另一方面，我们也希望前来就医的患者能理解医生的辛苦”。

程宗佑坦言自己曾不止一次受到过人身威胁。“去年有一个病人心源性猝死。病人家属情绪激动，威胁要抱着我一起跳楼。好在当时身边人比较多，他刚说出这句话、有点动作就被周围人阻止了”。“委曲求全。”程宗佑用这个词来概括自己现在的工作状态。“大多数医生对于自己的付出，比如加班、工资低，其实并没有很大的抱怨，但人身安全没保障就会导致很多问题。”

在是否会让孩子学医的问题上，程宗佑表示，会告诉她做医生面临的处境。“因为到了那个时候，她会有自己的志向和追求。我会告诉她事实是什么，所面对的医疗环境是什么，在这种环境下会遇到哪些问题”。数据显示，72.0%的受访医生不愿让子女“子承父业”学医。

环境恶化衍生过度医疗

虽然有近四成受访医生不满意自己目前的工作，但在未来职业道路规划上，仍然有57.6%的受访医生愿意继续从医。

“青年医生处在‘夹心层’，虽然很累，但一旦救活一个病人，那种成就感和自豪感是其他职业无法比拟的。”北京某三甲医院心外科的徐医生认为，除了职业自豪感，专业能力的提高也是促使他继续行医的主要动力。

程宗佑认为，现在看病越来越依赖机器检查，人身体力行的检查越来越少，所以积累的经验也越来越少。“这和西医自身特点有关。一个症状可能对应着很多原因，检查是为了排除一些原因。同时，医患关系的紧张也会促使医生进行自我保护，要求患者做全面检查，否则可能会产生医疗纠纷。但这种思维模式会导致过度医疗”。

调查中，58.5%的受访医生直言当下过度医疗现象普遍，仅20.2%的受访医生认为不太普遍。

“从患者的角度讲，他们总是希望得到最全面的检查。如果患者执意要求，我们也还是会尽量满足患者的需要。但医生有责任从专业的角度告诉他们，是不是需要做那么多检查。” 杨少鹏说。

患者一般不愿意去诊疗水平不高的基层医院，同时很多医生也不愿留在基层医院。这成为一种恶性循环，该如何破解这一困局呢？

过度医疗催生全科医生

胡善联认为，分级诊疗是医改的方向。要提高基层医疗机构医生的业务水平，建立患者对基层医疗机构的信任。当然基层医疗机构医生的业务水平不是短时间内就能提高的，所以现在很多上下级医疗机构之间都有合作协议关系，强调三级医院医生要下到基层医院，而且可以多点执业，利用现有的医疗机构和资源，快速提高基层医院的水平，获得患者的信任。

胡善联表示，过度医疗是坏事也是好事，其催生了全科医生这一新生事物，而全科医生也许是解决上述医改问题的一把钥匙。现行体制环境下，全科医生不仅可以有效回避医疗资源过分集中三甲医院所引发的医患紧张问题，而且还可以成为疏通分流不同层级医院的患者，并最终改善医患关系。所以目前尤其要重视基层医疗机构全科医生的培养。全科医生如果都靠规范化的培养，很难一次到位，让现有的专科医生加强全科技能的学习、培养，是目前比较可行的做法。同时，要加强与患者的沟通。普通患者对基层医院的全科医生模式不太了解，看病总是愿意去三甲医院。其实全科医生是健康的“守门人”，是家庭健康的管理者。他们可以分辨出患者存在哪方面的健康问题，从而决定将患者分流到不同层级的医院。事实上，全科医生成为润滑医患关系的纽带。当然，全科医生必须是全能的医学人才，至少要在内科、外科、儿科或一些医疗康复、慢性病的看护中，具有一定的基本技能。

全科医生自身所具有的特点与能力使其极易与患者建立良好的信任关系。一个社区卫生服务中心的全科医生，至少可以覆盖1000个-2000个家庭，亲和的人际关系极大减少了医患矛盾。看来，全科医生非常有助于改善目前的医患关系和医疗环境。

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