十年百项计划第六批项目——适合基层医疗的高血压治疗方案的推广和高血压防治网的建立

2009-04-16 17:56 医学教育网

　　一、技术要点

　　1、主要技术内容

　　（1）药物治疗方案的推广：

　　本项目拟在政府部门的指导和帮助下，呈瀑布样、放射状的逐级举办高血压心血管病防治培训班的同时，推广一组根据监测血压水平和心率就可以实施的、便于基层医生掌握的、便于推广的高血压联合治疗方案。该方案的具体内容如下：首先给予利尿剂双氢克尿噻12.5～25mg/日口服，适当口服补钾，观察血压是否达到<140/90mmHg的目标水平，若不达标则在此基础上加用卡托普利12.5～25mg/次，一日三次或尼群地平5～10mg/次，一日三次联合治疗；若联合应用卡托普利或尼群地平，两周后若血压仍未达标，则结合心率，若心率大于80次/分者，在双氢克尿噻加卡托普利的基础上加用维拉帕米40～80 mg /次，一日三次，在双氢克尿噻加尼群地平的基础上加用倍他乐克12.5～25mg/次，一日三次；若心率小于80次/分者，双氢克尿噻加卡托普利和尼群地平联合治疗，监测血压变化；血压达标则在各治疗阶段维持原治疗方案进入长期随访，药物剂量根据患者的血压情况适当调整，对所有接受治疗的高血压患者进行注册登记，定期随访，三种降压药物联合降压血压仍不达标者建议转上级医院。

　　（2）建立城乡一体的高血压病防治网：

　　在省（自治区）地区、县、乡镇、村逐级培训医生，推广本药物治疗方案的同时，可在政府部门的指导和帮助下，在各级医院指定1～2人兼职或专职专门负责高血压心血管病的防治工作，从而建立一个从上而下层层把关、逐级负责解决疑难问题的高血压防治网。

　　具体模式是：在新疆高血压研究所、新疆自治区人民医院高血压科设立防治中心，在自治区卫生厅主管行政协调和指导下，中心主要负责具体的高血压治疗技术的推广，自治区疾病控制中心可协同群众性宣传教育，在地区、县、乡镇、村各级农牧地区的基层行政组织和医疗机构的协助下，建立高血压病防治点，各级高血压病防治点实施对地区、县、乡镇、村进行逐级培训、推广、监控和管理。医学`教育网搜集整理同时，各级高血压病防治点与中心形成连线：新疆自治区人民医院、新疆高血压研究所组建的专项监督组将定期寻访各级防治点，逐级监督并指导各点的工作；同时，各级防治点可以通过电话、互联网等通讯措施向中心反馈信息，随时解决各级防治点工作中遇到的困难和问题；中心与各防治点间开通绿色通道，各点若有疑难病例或危重病人可直接向中心或上级转诊。

　　2、技术特性：高血压降压治疗方案及其心血管病防治知识的推广和普及的同时，建立长期血压监测和治疗的高血压防治网。

　　3、技术安全性、有效性、经济性分析：

　　该治疗方案中所涉及的所有降压药物都是全球公认的一线降压药物，每一个药物都有大规模的循证医学研究结论作依据，药物组合中采用不同的作用机制的药物协同降压，可显著增加血压降低的程度，不同峰效应时间的药物联合有可能延长降压作用时间，减少各种药物的剂量，副作用相互抵消，减少不良反应，提高依从性，最大程度的减少农牧民的医药负担，大大提高基层医疗高血压治疗的效益与费用比值。

　　对各组用药做以下安全性、有效性、经济性分析：

　　根据农牧区摄盐量很高的特点，结合大规模临床试验的研究结论，首先使用小剂量利尿剂双氢克尿噻，这一最为经济有效且安全的一线降压药物，观察血压是否达到<140/90mmHg的目标水平，噻嗪类利尿剂的降压作用机制主要是降低容量负荷，通过利尿，不仅可减低血浆容量，更重要的是降低细胞外液和可交换容量，同时双氢克尿噻可降低血管收缩反应性，这一作用与降低交感活性有关，双氢克尿噻可下调血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）的1型受体（AT1受体），这种AT1受体的数量和亲和力的下降，对降压和保护靶器官有着十分重要的意义；同时双氢克尿噻可抑制碳酸酐酶活性，从而使细胞内PH值升高，使血管平滑肌钾通道开放、细胞膜电位超极化和部分电压依赖性钙通道关闭，而发挥持续的扩血管的作用。尽管长期大剂量的应用可能会出现低血钾、糖耐量异常、低密度脂蛋白胆固醇水平和尿酸水平升高等副作用，但其所带来的降压益处远远高于副作用，同时这些副作用可以通过小剂量的应用而避免。若单用小剂量的双氢克尿噻血压不达标，则在此基础上加用卡托普利或尼群地平，如果出现副反应卡托普利和尼群地平两者可互换。双氢克尿噻与卡托普利的联合应用：卡托普利是最早应用于临床的久经考验的血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）。血管紧张素Ⅱ是肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的重要活性产物，通过血管收缩、刺激醛固酮分泌、刺激心肌、血管平滑肌增生、炎症和氧化应激等效应引起血压升高。ACEI阻断了血管紧张素I转化为血管紧张素Ⅱ，同时阻碍缓激肽降解，增加前列腺素活性，抑制交感神经活性，降低血液循环中的去甲肾上腺素，而使心率减慢、血管扩张，发挥降压和靶器官保护作用。双氢克尿噻与卡托普利联用可对高血压RAAS机制与容量机制进行双重抑制，产生协同降压作用，双氢克尿噻减少血浆容量从而降低血压，但是血浆容量降低会激活交感神经系统和RAAS系统，由此导致的血管收缩和醛固酮分泌增加会部分抵消利尿剂的降压作用，而卡托普利可以抑制RAAS系统；双氢克尿噻下调AT1受体，从而与卡托普利产生协同的降压作用；同时，卡托普利还可抵消双氢克尿噻因醛固酮增加引起的不良反应，如低血钾等。因此两者合用既加强了降压作用又减少了不良反应。双氢克尿噻与尼群地平的联合应用：尼群地平为二氢吡啶类钙离子拮抗剂（CCB）。CCB因对血管高选择性的作用于平滑肌细胞L型钙通道，阻滞Ca2+内流，而产生其明显的降压效果，同时大量循证医学的研究结论证实CCB可显著降低心脑血管事件的发生，自问世30余年来，发展十分迅速，成为治疗高血压和心脑血管疾病药物的一大家族。尼群地平是该家族中我国医疗市场上最为经济和有效的一个。医`学教育网搜集整理尼群地平对血管选择性高，在细胞外阻抑钙通道，而对心脏的自律组织（如窦房结，房室结）无明显作用，是符合高血压升压机制的理想降压药物，同时高钠摄入不影响其降压疗效，非甾体类抗炎药物不干扰其降压作用，在嗜酒的患者中同样有显著的降压作用，几乎没有绝对禁忌症，又具有抗动脉粥样硬化作用，但由于血管扩张，可反射性的导致交感神经系统的兴奋性增高，引起心率增快、面色潮红、头痛等问题。双氢克尿噻与尼群地平联合应用时，不仅可以增强降压疗效，而且双氢克尿噻可对抗尼群地平血管扩张作用引起的钠水潴留，减轻踝部水肿。若两种药物联合应用两周后血压仍未达标，则结合心率，若心率大于80次/分者，在双氢克尿噻加卡托普利的基础上加用维拉帕米，维拉帕米为非二氢吡啶类CCB，能从平滑肌细胞膜的内侧阻断L型钙通道，阻滞Ca2+内流，降低血管壁细胞浆内游离钙浓度，可阻滞钙离子进入交感神经节后神经末梢，使血管扩张，从而降低血压。维拉帕米能影响窦房结起搏频率，使心率减慢，可拮抗噻嗪类利尿剂激活交感神经系统引起的心动过速，与双氢克尿噻和卡托普利协同降压，但一般禁用于窦房结病变和房室传导阻滞的病人；为此在本联合用药方案中，必须参照安静状态下的心率，如果心率大于80次/分，可基本上排除了窦房结病变和房室传导阻滞的可能性。在双氢克尿噻加尼群地平的基础上加用倍他乐克：倍他乐克是一种以β1肾上腺素能受体阻滞作用为主的降压药物，具有较高的心脏选择性，主要通过降低心脏交感神经兴奋性，减慢心率，达到降低血压的目的。另外倍他乐克能够直接或间接地降低RAAS活性，亦能减少垂体分泌精氨酸加压素，因而使体循环阻力下降，减轻左室的后负荷，减少水钠潴留和心脏前负荷而降低血压，倍他乐克还能阻断肾上腺素对心肌起搏及细胞电位的兴奋作用，从而控制异位节律心肌细胞兴奋增高所致的心律失常。倍他乐克单独应用时血压达标慢和达标率不高，在以双氢克尿噻加尼群地平降压治疗的基础上，联合应用倍他乐克，可以抵消双氢克尿噻加尼群地平的交感神经激活带来的不良反应，加强降压疗效，尤其对于心率偏快者更适宜。倍他乐克的负性肌力及心率减慢的作用，也可部分被尼群地平减弱。对已有严重心力衰竭、心动过缓及严重传导阻滞的患者，β受体阻滞剂要慎用或禁用，本方案中强调安静状态下心率大于80次/分时应用，基本可以排除上述禁忌症，另外已有的研究显示CCB与倍他乐克25mg/次，2次/日联合应用可使高血压病人心率下降2-20次/分，不会造成心动过缓；而且联合用药可以减少倍他乐克剂量，进一步减轻其不良反应的可能性。若心率小于80次/分可采用双氢克尿噻加卡托普利和尼群地平三药联合，尼群地平由于扩张血管的作用强、起效快，反射性兴奋交感神经和肾素-血管紧张素系统较明显，而卡托普利能消除此种代偿性反射而加强疗效，同时联合应用双氢克尿噻，可对抗尼群地平血管扩张作用引起的钠水潴留，协同降压、增加疗效。所以说该高血压药物组合治疗方案是一种简单易行、便于基层医生掌握、便于推广的，由一线的高血压治疗药物组成的、有循证医学研究结论作支撑的、便宜而有效的高血压药物治疗方案。根据循证医学的研究结论和我们已经在小范围人群推广的研究结果推测，该项目的推广将在基层医疗单位有力的控制血压、减少心脑血管病的发生。

　　4、国内外领域技术水平分析：

　　高血压是当今危害人类健康的最大敌人，我国高血压的患病人数已超过一亿六千万，每年仍以350万的速度递增，推测我国高血压所导致的脑血管病患者已累积达500万人以上，其中75%留有不同程度的残疾。中国高血压患者的绝大多数分布在农村，高血压所导致心、脑、肾等重要的靶器官损害，不仅严重危害人民群众的健康，其高额的医疗支出也将制约国民经济的可持续发展。美国、日本等发达国家从60年代末开始，积极开展高血压心血管病的健康教育、研究、普及和推广高血压的治疗，使得心脑血管病发病率持续降低，40年间脑血管病减少42%，心血管病减少了25%，同时大量的循证医学研究的结果也证明降压药物治疗可以有效的减少心脑血管病的发生。面对庞大的患病群体，我国与发达国家同列出台了《中国高血压防治指南》，后又有《高血压防治基层实用规范》公布，对我国高血压心血管病的防治工作起到了极大的推动作用。医学教育网`搜集整理这些“指南”多数需要对患者进行较为全面的检查和评估，同时强调患者的‘个体化治疗’，适用于有一定的医疗水平和患者有一定的经济条件以及具有防病治病意识的地区和环境。而我国各省（自治区）地区、县、乡镇、村，尤其是农牧区居住分散、医疗水平相对落后，人群防治意识非常淡薄，基层医生掌握不了‘指南’，高血压的防治更达不到‘广覆盖’的目的，牧区高血压的知晓率、治疗率和控制率都远远的低于我国的一般水平，形成“小病”不管不问，等到脑卒中、心衰、肾衰等严重并发症出现时四处求医、层层转院，而病况又常常无法逆转的 “亡羊补牢”的就医局面，造成人力和物力极大的浪费，同时其高额的医疗支出，使不少已经脱贫的农牧民因病返贫。对我国广大的农牧区和基层医疗单位推广这种简单易行、便于基层医生掌握、便于推广的，且由一线的高血压治疗药物组成的、有循证医学研究结论作支撑的、便宜有效的高血压药物治疗方案和高血压心血管病防治知识，并建立长期的高血压心血管病防治网，对控制我国广大人群血压水平，提高知晓率、治疗率和控制率，据有十分重要的意义。

　　5、既往应用和推广情况：

　　1）新疆维吾尔自治区人民医院高血压科、新疆高血压研究所建科、建所以来，为提高基层医疗单位的高血压心血管病防治水平，先后多次在新疆各地，针对基层医生举办高血压心血管病防治学习班，以提高基层医生高血压心血管病的防治意识和医疗水平，为后续的推广工作创造了有力的条件。

　　2）新疆维吾尔自治区人民医院高血压科建立于1997年，是我国省级医院中最早的高血压专科，建科以来已接诊6万余人次的高血压患者，在临床施治中约50～70％的患者施于本逐步联合用药方案的同类药物相互组合，得到了良好的降压疗效和顺应性。本方案是我们结合大量临床实践的经验，摸索并总结出的成熟的降压治疗方案。

　　3）在新疆多家县一级医院的配合下，我们在新疆各地34家医院，约2700例高血压患者中应用了本降压治疗方案，得到了基层医生良好的评价，而且无一例由药物所致的严重不良事件发生的报告。

　　4）新疆高血压研究所和新疆维吾尔自治区人民医院在长期科研和临床工作中，与新疆34家医院有着良好的工作关系，在新疆高血压心血管病的临床医疗工作者队伍中有着良好的信誉和威信。医`学教育网搜集整理协作医院有：乌鲁木齐市友谊医院、自治区中医院、新疆医科大学第二附属医院、乌鲁木齐市七纺医院、新疆钢铁公司医院内二科、福海县人民医院、哈密市人民医院、哈密地区第二人民医院、哈密地区中心医院、哈密市红星医院、昌吉州人民医院内分泌科、昌吉州人民医院心内科、克拉玛依市白碱滩医院、克拉玛依市人民医院、克拉玛依中心医院、巴州焉耆县人民医院、托克逊县人民医院、布尔津县人民医院、皮山县人民医院、乌苏市人民医院、农六师奇台医院、农十师北屯医院、沙雅县人民医院、博州市人民医院、博湖县人民医院、伊犁州友谊医院、伊犁霍城县江苏医院、额敏县医院内科、博乐农五师医院、伊犁察布查尔县医院、富蕴县人民医院、石河子市人民医院、米泉市人民医院、沙湾县人民医院。

　　6、技术难度及应用注意事项：

　　1）推广项目得不到忠实执行和贯彻，影响项目推广的进度和防治监测网的建立。应用注意事项：①取得协作单位的配合，签订协议书。②新疆维吾尔自治区人民医院、新疆高血压研究所举办高血压防治学习培训班，严格培训参研人员并对其考核。③新疆自治区人民医院、新疆高血压研究所将组织专人负责定期蹲点，协助、监督项目的具体实施；同时新疆维吾尔自治区人民医院、新疆高血压研究所将设有专人进行电话随访患者，核对反馈资料。

　　2）药物干预过程中，由于药物的副作用毒性反应或过敏反应，出现意外情况。应用注意事项：①所有干预的个体，干预前均需接受心电图、血浆电介质和心功能等方面的检查，如有心功能减退、心脏传导方面的问题需剔除。②若出现意外情况应给予高度重视和积极处理，如遇难以判断的问题应积极与新疆维吾尔自治区人民医院、新疆高血压研究所联系并及时解决问题。在推广和应用之前向实施的医生和接受药物治疗的患者，明确的交代该方案的益处的同时，明确告知可能的副作用、毒性反应和过敏反应以及意外的可能性，填写知情同意书和自愿接受治疗的意愿书。

　　二、推广方式

　　1、在新疆维吾尔自治区人民医院、新疆高血压研究所建立培训点，或派出培训教师直接参与或由已经通过培训的医生逐级培训当地基层医疗单位的卫生人员，呈瀑布状和放射状的从中心向地方，从各省级医院向乡村医生培训和推广，以掌握这种方便、经济、有效的高血压治疗用药方案，从各级医院的医生和最基层医疗单位的医生，向施治人群实施该治疗方案，同时在此基础上建立高血压的防治网。

　　2、地区、县级医院选派1～2名高血压治疗的专职和兼职医生参加培训，培训结束后一方面可以在基层单位建立高血压防治点，推广该药物治疗方案，另一方面可以协助进一步培训更基层的医生。

　　3、同时在此基础上，进一步加强群众性高血压心血管病防治的宣传教育。

　　4、建立从上至下的高血压监测、治疗网的同时，也建立从下至上的逐级技术咨询，疑难病人协助救治网。

　　三、推广应用范围

　　1、适用于所有基层医疗单位和全科医师中推广。

　　2、适用于我国广大的高血压患病人群。

　　3、可在新疆或我国的其他省区的农牧区推广。

　　四、推广单位提供的条件

　　1、在技术推广工作中，推广单位可以提供的相关条件：

　　① 可以提供本项目所需要的专业技术力量，包括师资、学员培训、临床指导、教材编写等。

　　② 可为本项目研究资料的存储、分析和整理提供场地和技术力量；为患者转诊提供便利条件；为基层医院提供技术咨询。

　　③ 可为分批前来接受培训的基层医生提供食宿、教室和多媒体等。