9. 结核性腹膜炎（Tuberculous Peritonitis）

　　一、临床表现

　　Ⅰ. 全身症状 结核病毒血症常见，主要是发热和盗汗。热型以低热和中热为多，1/3患者为弛张热，少数可呈稽留热。高热伴明显毒学症者，见于渗出型，干酪型或伴有肃粒型结核，干酪样肺炎等严重结核病的患者。后期后营养不良，消瘦，浮肿，苍白，舌炎。

　　Ⅱ. 腹痛 早期腹痛不明显，以后可出现持续性隐痛和钝痛，或可始终没有腹痛。疼痛多位于脐周，下腹，有时在全腹。

　　Ⅲ. 腹部触诊 一般认为腹壁柔韧感是结核性腹膜炎的临床特征。血腹或腹膜癌患者也可有。腹部压痛一般轻微，少数压痛严重，有反跳痛，常见于干酪型结核性腹膜炎。

　　Ⅳ.腹水 患者常感腹胀，可由结核毒血症或腹膜炎伴有肠功能紊乱引起，不一定有腹水。

　　Ⅴ.腹部肿块 多见于粘连型或干酪型，常位于脐周，也可见于其他部位。大小不一，表面不平，有时呈结节感，不易推动。

　　Ⅵ. 其他 腹泻常见，一般每日不超过3-4次，粪便多呈糊样。并发症以肠梗阻多见

　　二、诊断

　　诊断依据1青壮年患者，有结核病史，伴有其他器官结核病证据2发热原因不明2周以上，伴腹痛，腹胀，腹水和腹部肿块，腹部压痛或/和腹部柔韧感3腹腔穿刺获得腹水，为渗出液性质，以淋巴细胞为主，一般细菌培养阴性，腹水细胞学检查未找到癌细胞4 X-ray胃肠钡餐检查发现肠粘连等征象5结核菌素试验强阳性

　　三、鉴别诊断

　　Ⅰ. 以腹水为主要表现者

　　腹腔恶性肿瘤 包括腹膜转移癌，恶性淋巴瘤，腹膜间皮瘤等。腹水细胞学检查是鉴别良恶性腹水的主要方法。原发性肝癌或肝转移癌，恶性淋巴瘤在未有腹膜转移时，腹水检查阴性，此时主要靠B超，CT等检查寻找原发灶。

　　肝硬化腹水 单纯肝硬化腹水为漏出液切伴肝硬化失代偿期典型表现。若肝硬化腹水合并结核性腹膜炎时，腹水可接近漏出液。若患者腹水以L为主，一般细菌培养为阴性。必要时行腹腔镜检查

　　其他疾病引起的腹水 如结缔组织炎，MeⅠgs综合征，Budd-ChⅠarⅠ综合征，缩窄性心包炎等。

　　Ⅱ. 以腹部肿块为主要表现者 应与腹部肿瘤，Crohn病鉴别。干酪型肿块B超检查为非实质性包块，穿刺见干酪样坏死物。粘连型发病年轻，病程长而一般情况较好，质地不甚硬。

　　Ⅲ.以发热为主要表现者

　　Ⅳ. 已急性腹痛为主要表现者 结核性腹膜炎可因干酪样坏死灶破溃引起急性腹膜炎，或因肠梗阻发生急性腹痛，此时应与常见外科急腹症鉴别。询问结合病史寻找腹膜外病灶。

　　四、治疗

　　Ⅰ.抗结核化学药物治疗

　　Ⅱ. 如有大量腹水，可适当放腹水以减轻症状

　　Ⅲ. 手术治疗 适应症：1并发完全性，急性肠梗阻，或有不完全性，慢性肠梗阻经内科治疗未见好转者2 肠穿孔引起急性腹膜炎，或局限性化脓性腹膜炎经抗生素治疗未见好转者3肠瘘经加强营养与抗结核化疗未能闭合者4本病诊断有困难，和腹内肿瘤或某些原因引起的急腹症不能鉴别者，可考虑剖腹探察。