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男，59岁。间断咳嗽、咳嗽伴发热半年，加重1周。

患者半年前无诱因出现刺激性咳嗽，给予止咳，祛痰治疗后症状略改善。其后间断出现咳嗽，咳痰症状，有时伴有发热，每于发作时静脉应用抗生素治疗，症状可缓解。曾2次行胸部X线片检查均提示右肺上叶肺炎。1周前咳嗽加重，咳黄痰，伴发热，最高体温38.5℃。血常规：Hb 125g/L，WBC 12.0×109/L，N 0.88，PLT 210-109/L，胸部X线片示“右上肺大片状致密影，水平裂明显上移”。给予静脉滴注“头孢”治疗，4天后体温恢复正常，痰量明显减少，为自痰。发病以来精神、食欲尚可，大小便正常，体重下降约5kg。既往体健，否认高血压、心脏病、糖尿病病史。吸烟20余年，20支/日。否认遗传病家族史。

查体：T 37.6℃，P 78次/分，R 18次/分，BP 120/80mmHg。口唇无发绀。浅表淋巴结未触及肿大。右上肺叩诊浊音。呼吸音低。语音共振减弱，双肺未闻及干湿性啰音，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。

一、初步诊断（4分）

1.右上肺阻塞性肺炎（仅答“肺炎”得1分）。（2分）

2.右上肺不张支气管肺癌可能性大（仅答“支气管肺癌”得1分）。（2分）

二、诊断依据（6分）

1.右上肺阻塞性肺炎

①发热、咳黄痰，抗感染治疗有效。（1分）

②右上肺不张体征（叩诊浊音，呼吸音低、语音共振减弱）。（1分）

③血WBC总数及中性粒细胞比例增加。（1分）

④胸部X线片示右上肺不张。（0.5分）

2.右上肺不张支气管肺癌可能性大

①长期大量吸烟史。（1分）

②右肺上叶同一部位反复发生肺炎。（0.5分）

③胸部查体及X线片均提示右上肺不张（水平裂上移）。（1分）

三、鉴别诊断（3分）

1.肺结核。（1.5分）

2.肺脓肿。（1分）

3.支气管良性狭窄或异物。（0.5分）

四、进一步检查（5分）

1.胸部增强CT。（1分）

2.支气管镜检查。（1分）

3.血常规，电解质、肝、肾功能、凝血功能。 （1分）

4.血清肿瘤标志物。（1分）

5.痰细菌学检查（含抗酸染色）、细胞学检查。（1分）

五、治疗原则（4分）

1.休息、营养支持。（1分）

2.祛痰、止咳、退热等对症治疗。（1分）

3.静脉滴注广谱抗生素。（1分）

4.待诊断明确后，进行下一步治疗（手术或化疗）。（1分）

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