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实践综合
第02讲 咳嗽、咳痰、咯血
咳嗽、咳痰
咳嗽是一种突然的、暴发式的呼吸运动，有助于清除呼吸道内的分泌物或异物，其本质是一种保护性反射。
咳嗽分为干咳和有痰的咳嗽（又称湿性咳嗽）。
咳痰是借助气管支气管黏膜上皮细胞的纤毛运动、支气管平滑肌的收缩及咳嗽时的用力呼气等将呼吸道内的痰液排出的过程。
常见病因、发病机制和临床特点
引发咳嗽的感觉神经末梢多分布于咽部和第二级支气管之间的气管和支气管黏膜。
咳嗽几乎见于各种呼吸系统疾病。
引起咳嗽的常见刺激类型包括：
①物理性刺激：吸入烟雾或颗粒、气道内的新生物或气管支气管外的压迫等，以干咳为主要表现。
②炎症性刺激：包括呼吸道黏膜的炎症、呼吸道和肺实质的渗出物等，常常伴有咳痰。
③心因性刺激：可以引起咳嗽，这时患者并未接受到外周感受器传入的具体刺激，咳嗽的发生是由于中枢神经系统兴奋咳嗽中枢后发放冲动形成的，人们也可以自主地咳嗽或抑制咳嗽。
1.呼吸系统疾病
（1）干咳：干咳常常是急性上、下呼吸道感染最开始的表现。干咳还见于肺炎支原体肺炎、病毒性肺炎等。
临床上长期持续干咳的常见原因常常为非感染性呼吸道疾病：如咳嗽变异型哮喘、支气管内肿物或肺淤血等疾病。
还有慢性鼻炎、鼻窦炎等引起的上气道咳嗽综合征；
血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）的副作用和胃食管反流等。
（2）咳痰：脓性痰是气管支气管树和肺部感染的可靠标志。
铁锈色痰
——肺炎链球菌肺炎
砖红色胶胨样痰
——肺炎克雷伯菌肺炎
臭味的脓性痰
——厌氧菌感染，如吸入性肺脓肿
慢性咳嗽、咳痰
——慢性支气管炎
持续咳脓性痰
——支气管扩张
大量白色泡沫样痰
——细支气管肺泡癌
支气管扩张、肺脓肿的痰液往往较多，留置后可出现分层
◆上层为泡沫
◆中层为半透明的黏液
◆下层为坏死性物质
2.心血管系统疾病
大量粉红色泡沫样痰
——急性左心衰竭
慢性充血性心力衰竭患者常常于夜间咳嗽加重。其发生机制为肺淤血和肺水肿。
肺栓塞时肺泡内渗出增多可出现咳嗽，但不是肺栓塞的主要表现。
诊断思路
1.病史采集
（1）现病史
1）针对咳嗽、咳痰问诊
①咳嗽发病急缓和持续时间：急性咳嗽为时间＜3周，亚急性咳嗽3——8周，慢性咳嗽＞8周。
②咳嗽的特点。
③干咳还是湿性咳嗽，如果有咳痰，需了解痰的性状。
④一天之中咳嗽发生的时间。
⑤咳嗽的发作诱因。
2）相关鉴别问诊
①伴发热：急性支气管或肺部感染；
②伴双肺哮鸣音：支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病；
③伴某一部位持续存在的局限性哮鸣音：气道狭窄，如气道内肿物；
④伴杵状指：常见于慢性化脓性肺部疾病，如支气管扩张、肺脓肿等；
⑤伴咽喉部痒、不适、异物感，或鼻痒、鼻塞、流涕、打喷嚏等常见于上气道咳嗽综合征。
3）诊疗经过问诊
①患病以来是否曾到医院就诊，做过哪些检查？
②治疗和用药情况，疗效如何？
4）患病以来的一般情况问诊：包括饮食、睡眠、大便、小便和体重变化情况等。
（2）相关既往及其他病史问诊
1）既往史：有无慢性支气管炎、肺结核、高血压、心脏病、消化系统疾病史；如有高血压、心脏病应询问有无ACEI类药物或β——受体拮抗剂的使用情况。有无慢性咽炎、鼻炎（尤其是过敏性鼻炎）、鼻窦炎病史。
2）个人史和家族史。
2.体格检查
3.辅助检查
（1）胸部X线片检查
（2）病原学检查
（3）肺功能、鼻窦影像学检查、24小时食管pH监测等。
咯血
咯血是指喉以下呼吸道或肺组织出血，经口腔咳出。咯血大多数为呼吸和循环系统疾病所致。
小量咯血：24小时咯血量在100ml以内
中等量咯血：100——500ml
大咯血：500ml以上（或一次咯血超过300ml）
病变的严重程度与咯血量并不完全一致
呕血和咯血的鉴别要点
常见病因、发病机制和临床特点
炎症或肿瘤侵犯支气管黏膜或病灶处的毛细血管，使得黏膜下血管破裂或毛细血管通透性增加，一般咯血量较小，如支气管炎、支气管肺癌；
病变引起小动脉、动静脉瘘或曲张的黏膜下静脉破裂，往往表现为大咯血，如支气管扩张、空洞性肺结核。
左心房压力急剧升高可以造成肺泡毛细血管静水压显著升高，引起严重的肺泡出血，如急性左心衰竭。
1.呼吸系统疾病
（1）支气管病变：炎症占咯血病因的80%——90%，急性或慢性支气管炎是咯血的常见原因。其他病因包括支气管扩张、支气管肺癌等。
（2）肺部病变：各种原因所致的感染性肺病均可引起咯血，如肺炎、急慢性肺脓肿、肺结核等。肺结核约占咯血原因的20%。胸部创伤、肺血管病变可以引起咯血。
2.心血管疾病 二尖瓣狭窄是引起大咯血的主要原因之一。
3.血液系统疾病
4.钩端螺旋体病、肾综合征出血热是引起咯血的重要的传染病。
诊断思路
1.病史采集
（1）现病史
1）针对咯血的问诊：主要询问咯血量和性状。
◆慢性支气管炎以咳嗽或咳痰为主要表现，咯血量少，一般为痰中带血。
◆肺癌所致的咯血多为痰中带血，呈持续性或间断性，可伴有刺激性咳嗽，很少引起大咯血。
◆急性左心衰竭咯血特点为粉红色泡沫样痰，量较多。
◆大咯血常见于支气管扩张、空洞性肺结核、二尖瓣狭窄。
2）相关鉴别问诊
①伴大量脓性痰：支气管扩张和肺脓肿；
②伴发热：肺部感染性疾病，肺结核患者可有低热、乏力、盗汗和消瘦等结核中毒症状；
③伴胸痛：肺梗死；
④伴呼吸困难：肺栓塞、大面积肺实质病变、充血性心力衰竭等；
⑤大咯血伴严重呼吸困难：急性左心衰竭；
⑥伴杵状指：支气管扩张、慢性肺脓肿和支气管肺癌。
3）诊疗经过问诊
①患病以来是否曾到医院就诊，做过哪些检查？
②治疗和用药情况，疗效如何？
4）患病以来的一般情况问诊：包括饮食、睡眠、大便、小便和体重变化情况等。
（2）相关既往及其他病史问诊
1）既往史：有无慢性呼吸系统疾病史（慢性支气管炎、支气管扩张、肺结核等）有无心脏病和出血性疾病史；有无外伤史；幼年有无麻疹肺炎和百日咳病史；有无溃疡病、肝硬化等消化系统疾病史；有无肾脏病史。
2）个人史和家族史：有无吸烟史，吸烟量多少；是否到过疫区。
2.体格检查
（1）首先除外鼻、口腔等上呼吸道出血。
（2）皮肤黏膜有无出血、发绀。有无下肢水肿。有无杵状指。
3.辅助检查
（1）检查血小板计数和凝血功能。
（2）胸部X线片对于明确咯血，尤其是大咯血的病因具有重要作用。对于胸部X线片无法发现的支气管扩张，高分辨CT（HRCT）是有效的诊断手段。疑诊肺栓塞时可行CT肺动脉造影。
（3）对于小量到中等量咯血，支气管镜检查是确定咯血部位和病因的主要手段。
咯血的诊断流程
相关疾病
包括支气管扩张、支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、肺炎、肺脓肿、肺癌、肺结核、肺血栓栓塞症、二尖瓣狭窄、急性左心衰竭、钩端螺旋体病。
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