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异位妊娠的临床表现、诊断及处理
【考频指数】★★★★
【考点精讲】
1.异位妊娠临床表现
（1）停经、腹痛、阴道流血——典型的症状。
腹痛——是输卵管妊娠的主要症状；
输卵管妊娠流产或破裂——下腹部撕裂样痛。
（2）晕厥与休克——与阴道流血量不成比例。
（3）下腹部包块——血液凝固与周围组织或器官粘连形成包块。
（4）盆腔检查：
①子宫略大较软，可触及胀大的输卵管及轻度压痛；
②阴道后穹隆饱满；
③宫颈举痛或摇摆痛；
④内出血多时，检查子宫有漂浮感；
⑤一侧或其后方可触及肿块，其大小、形状、质地常有变化，边界多不清楚，触痛明显。
2.异位妊娠诊断
（1）病史与体征——根据临床表现和体征，结合必要的辅助检查争取早期确诊。
（2）辅助检查
1）血hCG——早期诊断异位妊娠的重要方法。孕酮——排除流产后应该考虑异位妊娠。
2）超声诊断——阴道超声检查准确性高。
3）阴道后穹窿穿刺——用于疑有盆腹腔内出血的患者。
4）腹腔镜检查——异位妊娠诊断的金标准。有休克者，禁作腹腔镜检查。
5）子宫内膜病理检查诊刮——适用于阴道流血量较多的患者。
3.异位妊娠处理
（1）药物治疗——用于早期输卵管妊娠、要求保存生育能力的年轻患者。符合下列条件可采用：①无药物治疗的禁忌证；②输卵管妊娠未发生破裂或流产；③输卵管妊娠包块直径≤4cm；④血hCG＜2000IU/L；⑤无明显内出血。禁忌证：①生命体征不稳定；②异位妊娠破裂；③妊娠囊直径≥4cm或≥3.5cm伴胎心搏动。
（2）手术治疗——腹腔镜手术是近年治疗异位妊娠的主要方法。
【进阶攻略】
属于每年必考点，诊断不难，在不同的情况下选择何种辅助检查是复习的重点。所有题型均可能涉及。
【易错易混辨析】
超声检查可以用来诊断异位妊娠，但异位妊娠破裂有内出血的患者最简单的检查方式是阴道后穹窿穿刺。
【知识点随手练】
一、A1型选择题
1.输卵管妊娠应立即手术的治疗是
A.阴道持续出血
B.休克
C.后穹隆穿刺抽出血液
D.妊娠试验阳性
E.一侧附件扪及包块
二、A2型选择题
1.患者女性，28岁。停经43天，阴道少量流血2天，突感下腹部剧痛，伴肛门坠胀，恶心呕吐。查体：面色苍白，BP 80/40mmHg，后穹隆穿刺抽出不凝血5ml，诊断为异位妊娠，出血性休克。最佳处理是
A.纠正休克同时手术
B.待血压正常手术
C.保守治疗
D.静脉输液，输血
E.自体输血及抗感染治疗
三、A3/4型选择题
女，32岁，停经56天，3天前开始有少量断续阴道出血，昨日开始右下腹轻痛，今晨加强，呕吐2次。妇检：子宫口闭，宫颈举痛（+），子宫前倾前屈，较正常稍大，软，子宫右侧可触及拇指大小较软之块物，尿hCG（±），后穹隆穿刺吸出10ml不凝血液，血象：白细胞10×109/L，中性0.8，血红蛋白75g/L，体温37.5℃，血压10/6kPa（75/45mmHg）
1.处理方法下列哪项是正确的
A.抗休克同时立即手术
B.白细胞较高先用抗生素
C.次日复验hCG定量
D.为排除流产可能先刮宫
E.药物止血
2.最可能的诊断是
A.不完全流产
B.右卵巢黄体破裂
C.右输卵管妊娠
D.急性附件炎
E.卵巢囊肿蒂扭转
【知识点随手练参考答案及解析】
一、A1型选择题
1.B
【答案解析】异位妊娠时，若出现休克征象，应在积极纠正休克的同时立即手术，如不紧急手术的话，仍有腹腔内出血，则休克难以纠正。
二、A2型选择题
1.A
【答案解析】异位妊娠的治疗原则以手术治疗为主，应该妇女同时存在出血性休克，故应在抗休克同时进行手术A。
三、A3/4型选择题
1.A
【答案解析】考虑宫外妊娠，也就是输卵管妊娠，这种情况建议手术治疗。现在已经腹痛加剧，后穹窿穿刺出10ml不凝血，最好的治疗方案就是马上做手术。
2.C
【答案解析】停经56天，宫颈举痛（+），子宫前倾前屈，较正常稍大，软，子宫右侧可触及拇指大小较软之块物提示输卵管妊娠。后穹隆穿刺吸出10ml不凝血液，血红蛋白75g/L提示破裂出血。
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