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腰椎间盘突出症的诊断、治疗

【考频指数】★★★★

【考点精讲】腰椎间盘突出——诊断、治疗

1.腰椎间盘突出诊断：如仅有CT、MRI表现而无临床表现，不诊断。

2.治疗

（1）非手术治疗——约80%可缓解或治愈。

1）绝对卧床休息：初次发作，立即卧床休息，卧床3周后带腰围起床活动，3个月内不做弯腰持物动作。

2）持续牵引。

3）理疗和推拿、按摩。

4）皮质激素硬膜外注射。

5）髓核化学溶解法：选择性溶解髓核和纤维环、而基本不损害神经根，缓解症状。

适应证：

①年轻、初次发作或病程较短者；

②休息后症状可自行缓解者；

③X线检查无椎管狭窄。

（2）经皮髓核切吸术——适用于：膨出或轻度突出型且不合并侧隐窝狭窄者。

（3）手术治疗：

手术指征：①腰椎间盘突出症病史超过半年，经过严格保守治疗无效；或保守治疗有效，经常复发且疼痛较重者。②首次发作的腰椎间盘突出症疼痛剧烈，尤以下肢症状为显著者，病人因疼痛难以行动及入眠，被迫处于屈髋屈膝侧卧位，甚至跪位。③出现单根神经麻痹或马尾神经受压麻痹的症状和体征。④病史较长，影响工作或和生活。⑤病史虽不典型，经影像学检查，CT、MRI或造影证实椎间盘对神经或硬膜囊有明显严重压迫。⑥腰椎间盘突出症并有腰椎椎管狭窄。

手术方法：传统手术为后路经椎板减压髓核切除术。近年来采用微创外科技术使手术损伤减小，取得良好效果。目前开展的微创手术包括：①经皮穿刺腰椎间盘切吸收术；内窥镜手术，用特殊椎间盘镜器械经侧路或后路椎间盘切除术；③显微腰椎间盘切除术等。对于腰椎间盘突出症并有腰椎不稳或退行性滑脱者可并行腰椎内固定植骨融合术。

【进阶攻略】腰椎间盘突出症影像学检查应包括腰椎X线片、CT（CTM）、MRI及脊髓造影等。腰椎间盘突出症非手术治疗的目的及适应证有哪些。腰椎间盘突出症手术治疗的目的是通过手术切除突出的椎间盘组织、解除神经压迫。考试题型可以多样化，考核点也较多，同学们需要认真掌握。

【易错易混辨析】

掌握腰间盘突出症非手术治疗和手术治疗的指征，约80%可通过非手术治疗缓解或治愈。

【知识点随手练】

一、A1型选择题

1.腰间盘突出症与腰椎管狭窄症临床症状的主要不同之处在于

A.腰痛及下肢放射痛的程度

B.有无鞍区感觉障碍

C.双下肢无力的情况

D.有无间歇性跛行

E.二便是否障碍

2.直腿提高试验，正常一般至少提高到

A.40°——49°

B.50°——59°

C.60°——70°

D.80°——99°

E.90°及以上

3.直腿抬高试验阳性表明

A.Schmorl结节

B.马尾神经损伤

C.慢性腰肌劳损

D.腰3——4椎间盘膨出

E.腰4——5或腰5骶1椎间盘突出症

二、A3/A4型选择题

男，重体力劳动工人，腰腿痛，并向左下肢放散，咳嗽，喷嚏时加重。检查腰部活动明显受限，并向左倾斜，直腿抬高试验阳性。病程中无低热、盗汗、消瘦症状。

1.首先考虑的诊断是

A.腰肌劳损

B.腰椎管狭窄症

C.腰间盘突出症

D.强直性脊柱炎

E.腰椎结核

2.如有小腿及足外侧麻木，足趾跖屈力及跟腱反射弱，病变的节段应考虑是

A.腰1——2

B.腰2——3

C.腰3——4

D.腰4——5

E.腰5——骶1

3.为明确诊断，最有意义的检查是

A.X线检查

B.CT

C.超声

D.腰椎穿刺

E.肌电图

4.如果病史2年，并逐年加重，已严重影响生活及工作，且出现尿便障碍。其治疗方法是

A.理疗

B.按摩

C.牵引

D.用药

E.手术

【知识点随手练参考答案及解析】

一、A1型选择题

1.D

【答案解析】腰椎间盘突出症与腰椎管狭窄症的临床表现十分相近，但腰椎间盘突出症除非突出间盘巨大，少有间歇性跛行，而腰椎管狭窄症病人常以此主诉就诊。

2.C

【答案解析】直腿抬高试验及加强试验阳性是腰椎间盘突出症的体征。患者仰卧，伸膝，被动抬高患肢。正常人神经根有4mm滑动度，下肢抬高到60°——70°始感腘窝不适。腰椎间盘突出症患者神经根受压或粘连使滑动度减少或消失，抬高在60°以内即可出现坐骨神经痛，称为直腿抬高试验阳性。其阳性率约为90%。在直腿抬高试验阳性时，缓慢降低患肢高度，待放射痛消失，这时再被动背屈患肢踝关节以牵拉坐骨神经，如又出现放射痛称为加强试验阳性。

3.E

【答案解析】患者仰卧，伸膝，被动抬高患肢。正常人神经根有4mm滑动度，下肢抬高到60°——70°始感腘窝不适。腰椎间盘突出症患者神经根受压或粘连使滑动度减少或消失，抬高在60°以内即可出现坐骨神经痛，称为直腿抬高试验阳性。其阳性率约为90%。

二、A3/4型选择题

1.C

2.E

3.B

4.E

【答案解析】腰椎间盘突出症常见于20——50岁患者，男性多见，老年人发病率最低。起病常与半弯腰持重或突然作扭腰动作相关。腰痛是最先出现的症状多见于腰L4——5。约95%的椎间盘突出症发生于L4——5和L5——S1椎间隙，故坐骨神经痛最为常见。L5神经根受累时，可出现小腿前外侧和足内侧皮肤痛觉、触觉减退；S1神经根受累时，可出现外踝附近和足外侧痛、触觉减退。CT有较大诊断价值，目前已普遍采用。经严格非手术治疗无效或马尾神经受压者可考虑行髓核摘除术。

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