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低血糖症
【考频指数】★★
【考点精讲】低血糖症（了解）
1.病因 常见病因有胰岛素瘤，少数为非胰腺的中胚叶肿瘤产生胰岛素样活性物质过多，腺垂体、肾上腺皮质功能减退症，严重肝病（肝癌、肝硬化），应用胰岛素或口服降血糖药物过量或用药后进食过少，酒精中毒，慢性消耗性疾病及严重营养不良，自主神经功能紊乱，胃大部切除胃空肠吻合术后。部分2型糖尿病可表现为餐后低血糖。
2.临床表现 低血糖症呈发作性，发作时间及频数因病因不同而异。发作时的症状可分两类。
（1）交感神经过度兴奋症状 因交感神经兴奋，释出大量肾上腺素，可表现为心慌、软弱、饥饿、脉快、苍白、出冷汗、手足震颤。
（2）神经低糖症状 因神经低糖症可引起各种脑功能障碍表现，例如精神不集中、言语迟钝、头晕、视矇、步态不稳、幻觉、狂躁、行为怪异，严重者瘫痪、昏迷、抽搐。临床表现可因不同病因、血糖下降程度和速度、个体反应性和耐受性而表现为多样化。
3.处理 低血糖发作时应立即供糖，轻者可口服糖水、糖果或含糖分高的食物，重症者应静脉注射葡萄糖。由降血糖药物引起的低血糖昏迷，经注射葡萄糖后虽然清醒，但由于降血糖药物的半衰期长，仍然有再度发生低血糖昏迷的可能，因此需持续静脉滴注葡萄糖，至病情完全稳定为止。低血糖症纠正后，应进一步检查低血糖发生的原因并处理。
4.胰岛素瘤的诊断与治疗 胰岛素瘤为胰岛β细胞肿瘤，多数为良性，恶性者占10%。瘤体一般较小，直径1——2.5cm。多数为单发，少数为多发。胰岛素瘤的典型临床表现为Whipple三联征:①清晨、空腹时发作性低血糖伴有精神神经症状或昏迷；②发作时血糖低于2.8mmol/L；③口服或静脉注射葡萄糖后，症状立即消失。多数患者由于易饿或低血糖而进食增多，体重增加。发作间隔时间为数日、数周或数月不等都有发作渐频繁趋势。有的患者以慢性的低血糖引起的精神神经症状为主要表现，可被误诊为精神病。
（1）诊断 一般根据典型的Whipple三联征应考虑胰岛素瘤诊断，有些患者的症状并不典型。进一步检查包括定性检查和定位检查，有助于胰岛素瘤的诊断和排除其他原因所致低血糖。因垂体、肾上腺皮质功能减退症以及肝病引起者也常于清晨空腹时发作，但有相应原发病的表现，血胰岛素和C肽水平不增高。迷走神经兴奋性增高、胃肠功能紊乱及糖尿病引起的低血糖多在餐后2——4小时发作，临床表现较轻，发作时间短暂。因降血糖药物引起者，有用药史。
1）定性检查
空腹血糖:空腹血糖大多低于2.8mmol/L。
血胰岛素和C肽测定:空腹或低血糖发作时血胰岛素和C肽测定，是确诊胰岛素瘤的直接依据。患者在空腹低血糖状态下胰岛素水平和C肽仍然很高，胰岛素和葡萄糖（INS/G）比值大于0.3可诊断胰源性低血糖，又以胰岛素瘤可能性最大。
饥饿试验:禁食15小时后，血糖降低不明显时可延长禁食时间，如禁食15——36小时出现低血糖，可符合胰岛素瘤，如禁食60——72小时仍无低血糖发作，可排除胰岛素瘤。
2）定位检查：由于胰岛素瘤瘤体较小，位置变异，当B超、CT和MRI检查未发现胰腺占位病变时，结合超声、胃镜，选择性腹腔动脉造影，尤其是数字减影等技术，可提高肿瘤检出率。
（2）治疗
1）手术治疗:胰岛素瘤手术成功率可达90%，应尽早手术治疗，切除肿瘤。
2）非手术治疗:少数不能手术的患者，可用二氮嗪，抑制胰岛素分泌。对胰岛β细胞癌并有转移患者，可用链脲霉素治疗。
【进阶攻略】
此知识点考查的几率不大，但是也会有涉及，建议掌握胰岛素瘤的诊断和治疗。
【易错易混辨析】
胰岛素瘤的典型临床表现为Whipple三联征:①清晨、空腹时发作性低血糖伴有精神神经症状或昏迷；②发作时血糖低于2.8mmol/L；③口服或静脉注射葡萄糖后，症状立即消失。多数患者由于易饿或低血糖而进食增多，体重增加。发作间隔时间为数日、数周或数月不等都有发作渐频繁趋势。有的患者以慢性的低血糖引起的精神神经症状为主要表现，可被误诊为精神病。
【知识点随手练】
一、A1型选择题
1.有关低血糖症的论述中，正确的是
A.口服α-葡萄糖苷酶抑制剂易发生低血糖
B.低血糖可伴有精神症状
C.2型糖尿病患者不表现为低血糖
D.胰岛素瘤较少出现空腹低血糖
E.腺垂体功能减退症低血糖时血胰岛素升高
二、A2型选择题
1.女性，22岁，患糖尿病7年，一直用胰岛素治疗，1小时前昏迷，检查皮肤湿冷，血压120/80mmHg，BUN 4.3mmol/L，CO2CP 22.0mmol/L。最可能的诊断是
A.糖尿病酮症酸中毒昏迷
B.高渗性非酮症性糖尿病昏迷
C.乳酸性酸中毒昏迷
D.低血糖昏迷
E.脑血管疾病
【知识点随手练参考答案及解析】
一、A1型选择题
1.B
【答案解析】脑组织几乎以葡萄糖作为唯一能量来源，因此低血糖患者常有脑能量供给不足所致的精神症状。
二、A2型选择题
1.D
【答案解析】皮肤湿冷提示低血糖发生，是它的典型症状。低血糖表现：虚汗；脑晕；心跳加快；眼冒金花；颤抖；饥饿感；无力；手足发麻；说话含糊不清；烦躁；性格改变；定向障碍；癫痫发作；昏迷。
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