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糖尿病的治疗

【考频指数】★★★★

【考点精讲】糖尿病的治疗

1.综合防治原则：强调早期治疗、长期治疗、综合治疗和治疗措施个体化的原则。治疗措施包括控制饮食，减轻和避免肥胖，适当运动，戒烟，合理应用降糖、降压、调脂、抗凝等药物。

2.口服降血糖药物治疗

（1）磺脲类

1）机制：促进有功能的胰岛β细胞释放胰岛素。

2）适应证：主要适用于单纯饮食控制疗效不佳的2型糖尿病患者。

3）禁忌证：1型糖尿病；2型糖尿病合并严重感染、酮症酸中毒、高渗性昏迷等；2型糖尿病合并严重慢性并发症或肝肾功能不全；哺乳期患者。

4）不良反应：低血糖，肝肾功能损害，血细胞减少。

5）常用药物：格列本脲（优降糖）、格列美脲（亚莫利）、格列吡嗪（美吡达）、格列齐特（达美康）、格列喹酮（糖适平）。

（2）格列奈类药物

1）机制：作用机制与磺酰脲类药物相似，但是作用短而快。

2）适应证：主要适用于单纯饮食控制疗效不佳的2型糖尿病患者。

3）不良反应：轻微低血糖，胃肠道反应。

4）常用药物：瑞格列奈、那格列奈。

（3）双胍类

1）机制：增强组织对葡萄糖的利用。

2）适应证：主要适用于单纯饮食控制疗效不佳的2型糖尿病患者，尤其适合于肥胖的2型糖尿病患者。

3）禁忌证：同磺脲类；乳酸性酸中毒、严重缺氧、心衰。

4）不良反应：胃肠道反应、过敏、诱发乳酸性酸中毒。

5）常用药物：二甲双胍、苯乙双胍。

（4）α-葡萄糖苷酶抑制药

1）机制：降低小肠黏膜对糖类的吸收。

2）适应证：主要适用于餐后血糖高的患者。

3）禁忌证：肠道疾病。

4）不良反应：胃肠道反应。

5）常用药物：阿卡波糖、伏格列波糖。

（5）噻唑烷二酮类

1）机制：胰岛素增敏剂，可减轻胰岛素抵抗。

2）适应证：主要适用于胰岛素抵抗者。

3）禁忌证：严重和急性心衰。

4）不良反应：体重增加、水肿等。

5）常用药物：罗格列酮、吡格列酮。

（6）肠促胰岛激素。

3.胰岛素治疗

（1）适应证：①1型糖尿病；②2型糖尿病经生活方式调整及口服降糖药治疗未达到控制目标，HbA1c仍大于7.0%；③无明显原因体重下降或消瘦；④任何类型糖尿病发生酮症酸中毒或高渗性非酮症性昏迷等急性并发症；⑤妊娠期糖尿病和糖尿病合并妊娠、分娩；⑥合并重症感染、消耗性疾病、视网膜病变、肾病变、神经病变、急性心肌梗死、脑血管意外；⑦外科围术期；⑧全胰腺切除引起的继发性糖尿病。

（2）不良反应：低血糖、过敏、水钠潴留、视物模糊。

（3）经过治疗，有时清晨空腹血糖仍然高的原因有：

1）黎明现象：夜间血糖控制良好，也无低血糖发生，仅于黎明一段时间出现高血糖，机制为胰岛素拮抗激素分泌增多。

2）Somogyi效应：夜间曾有未被察觉的低血糖，导致体内升血糖的激素分泌增加，继而发生低血糖后的反跳性高血糖。

3）夜间胰岛素作用不足。

【进阶攻略】

糖尿病治疗为重中之重，必须重点掌握。包括各种治疗手段的适应证、禁忌证。

考糖尿病的题只要提到身高、体重，就说的是肥胖，基本就可以确定选双胍类。

磺脲类药物的不良反应是低血糖。以及黎明现象和Somogyi效应都必须牢牢记住。考试题型多样化，每年约考2——3题。

【易错易混辨析】

Somogyi效应：早晨血糖高，黎明前有低血糖，后来高了。

黎明现象：只有早晨血糖高，其它时间都正常。

用夜间多次测血糖就可以鉴别以上两点。

【知识点随手练】

一、A1型选择题

1.易引起严重低血糖不良反应的口服降糖药是

A.磺脲类口服降糖药

B.双胍类口服降糖药

C.α-葡萄糖苷酶抑制剂

D.餐时血糖调节剂

E.胰岛素增敏剂

2.糖尿病病人最基础的治疗措施是

A.饮食治疗

B.适当体育锻炼

C.双胍类降血糖药

D.磺脲类降血糖药

E.胰岛素

3.确定Somogyi或黎明现象最有意义的检查是

A.测定空腹血糖

B.测定餐后血糖

C.测定夜间血糖

D.测定糖化血红蛋白

E.口服葡萄糖耐量试验

4.对肾功能不全患者较为安全的降糖药

A.甲苯磺丁脲

B.氯磺丙脲

C.格列喹酮

D.格列本脲

E.格列齐特

二、A2型选择题

1.女性，55岁，体重76kg，身高160cm。因多饮、多尿确诊为2型糖尿病。经饮食治疗和运动锻炼，2个月后空腹血糖为8.8mmol/L，餐后2小时血糖13.0mmol/L，进一步治疗应选择

A.加磺脲类降血糖药物

B.加双胍类降血糖药物

C.加胰岛素治疗

D.加口服降血糖药和胰岛素

E.维持原饮食治疗和运动

三、A3/4型选择题

女，48岁，近1个月感口渴，饮水量增至每天2000ml，身高156cm，体重71kg，空腹血糖180mg/dl（10.0mmol/L），餐后血糖252mg/dl（14.0mmol/L），系初次发现血糖高，过去无糖尿病史。

1.给患者的治疗建议是

A.饮食及运动治疗

B.双胍类降血糖药

C.磺脲类降血糖药

D.α-葡萄糖苷酶抑制剂

E.胰岛素

2.按以上建议治疗3个月后空腹血糖163mg/dl（8.6mmol/L），餐后血糖225mg/dl（12.5mmol/L），进一步治疗建议

A.氯磺丙脲

B.格列齐特

C.二甲双胍

D.阿卡波糖

E.胰岛素

3.4年后该患者被发现有浸润型肺结核，降血糖治疗宜

A.原降血糖药增加剂量

B.改用降血糖作用更强的口服降血糖药

C.增加一种口服降血糖药

D.双胍类、磺脲类、α-葡萄糖苷酶抑制剂联合使用

E.胰岛素治疗

【知识点随手练参考答案及解析】

一、A1型选择题

1.A

【答案解析】磺脲类口服降糖药诱发低血糖的概率高于其他口服降糖药，可能与该类药物的半衰期较长有关，从而增加了低血糖反应的机会。其次，长期使用磺脲类口服降糖药刺激胰岛素分泌可引起高胰岛素血症，并有使体重增加的倾向。此外还有恶心、呕吐、消化不良、肝功能损害、粒细胞减少、皮疹等。

2.A

【答案解析】饮食治疗是糖尿病一项重要的基础治疗措施。对1型糖尿病患者来说，在合适的总热量、食物成分、规则的餐饮安排等基础上配合胰岛素的治疗有利于控制高血糖和防止低血糖的发生。对2型糖尿病患者，尤其是肥胖和超重患者，饮食治疗有助于减轻体重、改善高血糖、脂代谢紊乱和高血压等情况。

3.C

【答案解析】黎明现象指夜间血糖控制良好，也无低血糖发生，仅于黎明一段时间出现高血糖，其机制可能为皮质醇、生长激素等胰岛素对抗激素分泌增多所致。Somogyi效应指夜间有低血糖发生，但未发现，导致体内升血糖激素分泌增多，继而发生低血糖后的反跳性高血糖。夜间多次测血糖有助于鉴别早晨低血糖原因。测定空腹血糖、餐后血糖、口服葡萄糖耐量试验均为糖尿病的诊断检查。

4.C

【答案解析】格列喹酮（C项）的代谢产物由胆汁入肠道，很少经过肾排泄，因而对合并肾功能不全的患者较为安全。

二、A2型选择题

1.B

【答案解析】该女性病人体重76kg，身高160cm，计算体重指数=体重（kg）/身高（cm）2，该病人是29.7，属超重，对肥胖的2型糖尿病一般首选双胍类降糖药物，因其能降低过高的血糖，降低体重，不增加胰岛素水平，对血糖在正常范围者无降血糖作用，而硫脲类降糖药物对一些肥胖的2型糖尿病常无效。该病人目前尚无应用胰岛素的指征，而仅维持原饮食治疗和运动不能有效控制血糖，所以选B。

三、A3/4型选择题

1.A

2.C

3.E

【答案解析】根据患者年龄、体征及实验室检查，可诊断为2型糖尿病，首先给予饮食及运动治疗。患者经饮食、运动治疗血糖控制不佳，应用降糖药物，患者体重指数29.2，超重，首选双胍类降糖药。4年后发现患浸润型肺结核，宜用胰岛素治疗。糖尿病合并感染为应用胰岛素治疗的适应证。

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