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肋骨骨折的诊断及处理

【考频指数】★★★★

【考点精讲】

1.肋骨骨折的临床表现

（1）局部疼痛：在深呼吸、咳嗽或转动体位时加剧。

（2）体格检查：局部压痛，骨擦音，骨擦感，肋骨异常活动。按压胸骨或肋骨的非骨折部位（胸廓挤压试验）而出现骨折处疼痛（间接压痛）。多根多段肋骨骨折，伤侧胸壁可有反常呼吸运动。或伴有皮下气肿、气胸、血胸等并发症。

（3）胸部X线征象：胸部X线摄片提示有肋骨骨折线和断端的错位，同时可明确有无血、气胸等合并伤。但前胸肋软骨折断不能显示X线征象。

2.诊断方法

（1）胸部X线片可显示肋骨骨折断裂线或断端错位，但前胸肋软骨骨折常无明显X线征象。

（2）CT胸廓成像可显示肋软骨。

3.肋骨骨折的治疗

（1）闭合性单处肋骨骨折处理原则：止痛、固定胸廓和预防肺并发症。

（2）多根多段肋骨骨折的处理：除了上述原则以外，尤其注意尽快消除反常呼吸运动、保持呼吸道通畅。

1）伴有明显上下或内外移位或血胸、血气胸可以采用肋骨钉、肋骨爪固定。

2）闭合性多根多处肋骨骨折：胸壁软化范围大、反常呼吸运动明显的连枷胸病人，应施行纤维支气管镜吸痰和肺部物理治疗，出现呼吸功能不全的伤员需要作气管插管或气管切开，以利于抽吸痰液、给氧和辅助呼吸。近年来多采用积极措施治疗，有人主张使用电视胸腔镜直视下导入钢丝的方法固定，也有人在肋骨两断端分别钻孔，贯穿不锈钢丝固定肋骨断端；应用可吸收材料的肋骨钉、肋骨爪进行断端内固定效果更好。

（3）开放性肋骨骨折：胸壁伤口需要彻底清创，用不锈钢丝或可吸收肋骨钉固定肋骨断端，缝合伤口。如果胸膜已经穿破，则需要作胸膜腔闭式引流术，手术后应用抗生素，预防感染。

【进阶攻略】

该知识点是每年考试的重点，其考点较多，尤其是特征性的几个关键词，“连枷胸“、“反常呼吸” 必须掌握。掌握闭合性单处肋骨骨折处理原则：止痛、固定胸廓和预防肺并发症。多根多处肋骨骨折急救要点主要是：控制反常呼吸，保持呼吸道通畅。若骨折范围较小，治疗时采用压力包扎固定方法纠正反常呼吸最合适；范围大时首先暂时予以夹垫加压包扎，然后进行肋骨牵引固定。考试题型多为A型题。其他内容熟悉。

掌握第4——7肋最容易发生骨折。

【易错易混辨析】

多根多处骨折可以出现连枷胸——“反常呼吸运动；

肋骨骨折可以出现骨擦音、间接压痛。

【知识点随手练】

一、A1型选择题

1.多根多处肋骨骨折急救要点主要是

A.输血补液，防治休克

B.控制反常呼吸，保持呼吸道通畅

C.立即行开胸探查术

D.加压给氧

E.镇静、止痛

2.闭合性肋骨骨折的治疗要点是

A.止痛、防治并发症

B.胸腔穿刺

C.胸腔闭式引流

D.开胸探查

E.气管插管或气管切开

3.开放性肋骨骨折不需要

A.胸壁悬吊牵引

B.清创缝合

C.骨折对端固定

D.胸腔闭式引流

E.使用抗生素

二、A2型选择题

1.男，50岁，从1.5米高处摔下，右胸着地。体格检查：神清，血压130/75mmHg，脉搏100次/分，呼吸34次/分，右胸壁畸形，无伤口，出现反常呼吸，双肺呼吸音粗，无干湿啰音。身体其余部位无损伤。现场急救的最重要处理是

A.静脉输液治疗

B.给氧、镇静、止痛治疗

C.加压包扎，迅速消除反常呼吸

D.行气管插管、人工控制呼吸

E.行气管切开术

2.男，47 岁。从3米高处坠落致左胸外伤8小时。查体：T 36.5℃，P 95 次/分，R 16次/分，BP 100/60mmHg，神清，气管居中，反常呼吸运动，左胸壁可触及多根多处肋骨断端，左肺呼吸音明显减弱。最佳治疗方案首选

A.胸腔闭式引流

B.胸腔穿刺排气排液

C.开胸探查+肋骨固定

D.胸壁加压包扎

E.镇静止痛，鼓励排痰

三、A3/4型选择题

患者，男，25岁，既往体健，半小时前从4米高处摔下，左胸疼痛，呼吸困难，急诊。神清合作、轻度紫绀，左前胸壁10cm×10cm皮下淤血，胸壁浮动，可触及骨摩擦，两肺未闻及湿啰音，胸片见左4、5、6肋各有两处骨折，肋膈角稍钝

1.此时患者的呼吸困难主要不是

A.胸壁软化

B.纵膈扑动

C.静脉血回心障碍

D.精神过度紧张

E.缺氧、二氧化碳潴留

2.此时应采取的急诊措施是

A.吸痰

B.气管切开

C.胸壁包扎固定、止痛

D.气管内插管

E.呼吸机辅助呼吸

3.2小时后，呼吸困难加重，咳嗽，颈、胸部出现皮下气肿，左侧呼吸音消失，胸片显示左肺被压缩约85%，未见液平面，此时应

A.立即开胸探查

B.行胸腔闭式引流

C.气管内插管

D.呼吸机辅助呼吸

E.气管切开

【知识点随手练参考答案及解析】

一、A1型选择题

1.B

【答案解析】多根多处肋骨骨折造成的反常呼吸使伤侧肺受到塌陷胸壁的挫伤和压迫，呼吸时两侧胸腔压力不均衡造成纵隔扑动，对呼吸循环有较大影响，严重时可发生呼吸循环衰竭，急救的要点是控制反常呼吸，保持呼吸道通畅。

2.A

【答案解析】闭合性肋骨骨折（1）单肋单处骨折。一般骨折处多无明显错位，不需特殊处理，重点是止痛和防治肺并发症。（2）多根多处肋骨骨折。病情危重，应立即制止反常呼吸运动，重点是止痛和防治肺并发症。

3.A

【答案解析】开放性肋骨骨折力争伤后12小时内彻底清创，修齐尖锐的骨折端，然后逐层缝合；多根多处肋骨骨折，应于骨断端钻孔，以不锈钢丝内固定；若胸膜穿破，尚需胸膜腔引流，术后使用抗生素控制感染。

二、A2型选择题

1.C

【答案解析】病人出现胸壁畸形，反常呼吸，可严重影响正常的呼吸运动，造成严重缺氧，因此应尽快消除反常呼吸。

2.C

【答案解析】呼吸音减弱不是因为血气胸，但胸壁塌陷会造成，反常呼吸运动，所以这题从查8版教材来看，不论是教材还是结合临床，这题选C还是更恰当，易错选D。

三、A3/4型选择题

1.D

【答案解析】多发肋骨骨折时可出现胸壁软化、纵膈扑动、静脉血回心障碍、缺氧、二氧化碳潴留。

2.C

【答案解析】多根多处肋骨骨折。病情危重，应立即制止反常呼吸运动，多采用简便有效的压迫包扎固定法，即于胸壁软化区置厚层敷料垫，外缚胸带加压包扎止痛。

3.B

【答案解析】患者出现了颈、胸部出现皮下气肿，左侧呼吸左侧呼吸音消失，胸片显示左肺被压缩约85%，未见液平面，诊断为气胸，应紧急排气，行胸腔闭式引流。

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