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黄疸

【考频指数】★★★★

【考点精讲】黄疸

1.黄疸概述　血清中的胆红素升高引起皮肤、黏膜及巩膜黄染的症状和体征。

正常情况下，血中总胆红素最高为17.1μmol/L（1.0mg/dl），其中结合胆红素3.42μmol/L（0.2mg/dl），非结合胆红素13.68μmol/L（0.8mg/dl）。若血胆红素在17.1——34.2μmol/L（1.0——2.0mg/dl），虽然已较正常值高，但临床上不易察觉，称为隐性黄疸；血胆红素超过34.2μmol/L（2.0mg/dl），巩膜及皮肤出现黄染，称为显性黄疸。

2.黄疸病因和分类

（1）按病因分类及病因

1）溶血性黄疸。

2）肝细胞性黄疸。

3）胆汁淤积性黄疸（即阻塞性黄疸）。

4）先天性非溶血性黄疸。

（2）按胆红素性质分类及病因

1）以非结合胆红素升高为主的黄疸：①胆红素生成过多：如先天性溶血性黄疸、获得性溶血性黄疸、无效造血引起的旁路性高胆红素血症等；②胆红素摄取障碍：如肝炎后胆红素血症、Gilbert综合征、某些药物或检查用试剂（如胆囊造影剂）引起的黄疸等；③胆红素结合障碍：为葡萄糖醛酸转移酶活力降低或缺乏引起的黄疸，如新生儿生理性黄疸、Gilbert综合征、Crigler-Najjar综合征（Ⅰ型与Ⅱ型）等。

2）以结合胆红素升高为主的黄疸：①肝外胆管阻塞：如胆结石、胰头癌、胆管或胆总管癌、壶腹癌、胆管闭锁等；②肝内胆管阻塞：如肝内胆管结石、华支睾吸虫病等；③肝内胆汁淤积：如肝炎、药物性肝损害、妊娠复发性黄疸、Dubin-Johnson综合征等。

3.相关鉴别问诊：

①黄疸伴发热：常见于病毒性肝炎、肝脓肿、急性溶血性疾病、大叶性肺炎等。病毒性肝炎、急性溶血性疾病可先有发热后出现黄疸；

②黄疸伴上腹剧烈疼痛：多见于胆道结石、肝脓肿、胆道蛔虫病；右上腹剧痛、寒战高热、黄疸为夏科三联征，提示有急性化脓性胆管炎；持续性右上腹钝痛或胀痛可见于病毒性肝炎、肝脓肿或原发性肝癌；

③黄疸伴肝大：肝脏轻度至中度肿大、质地软或中等硬度、表面光滑，常见于病毒性肝炎、急性胆道感染、胆道阻塞，而肝脏明显肿大、质地硬、表面不平，则更多见于肝硬化、原发性肝癌；

④黄疸伴胆囊肿大：提示胆总管阻塞，常见于胰头癌、壶腹癌或胆总管癌等；

⑤黄疸伴腹水：多见于重型肝炎、肝硬化失代偿期、肝癌等。

【进阶攻略】

掌握胆红素来源、运输、摄取、结合和排泄。按病因分类，黄疸分为溶血性、肝细胞性、胆汁淤积性、先天性非溶血性黄疸。黄疸的发生机制。结合上述内容黄疸的鉴别诊断要根据病史、症状、体征及实验室检查结果进行综合判断。该内容较多，建议结合儿科及消化系统相关内容学习，单纯针对该知识点，主要为A1型和B型试题。

【易错易混辨析】

婴儿期黄疸有新生儿生理性黄疸、新生儿肝炎和先天性胆管闭锁，儿童时期至30岁以前，以病毒性肝炎为多见；40岁左右所见的黄疸常由胆石症所致；30——50岁的男性黄疸患者，应多考虑肝硬化或原发性肝癌；50——60岁以上出现的黄疸，常见于癌肿，男性以胰头癌，女性以胆道癌为多见。

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