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呼吸系统——结核性胸膜炎

【考频指数】★★★★

【考点精讲】结核性胸膜炎

1.病因——病原菌为结核分枝杆菌。

2.临床表现

（1）症状：①发热、盗汗、乏力、全身不适等结核中毒症状；②干咳、胸痛；③大量胸腔积液时可有胸闷、气促。

（2）体征：干性胸膜炎可有胸膜摩擦音、积液量多时可有患侧胸廓饱满、呼吸运动减弱，气管及心脏向健侧移位、患侧语颤减弱、叩诊呈浊音或实音、呼吸音减弱或消失。

3.诊断与鉴别诊断

（1）诊断：①临床症状、体征；②胸水常规检查符合以淋巴细胞为主的渗出液、胸水ADA＞50U/L；③PPD强阳性；④胸水找到结核菌，胸膜活检或胸腔镜检查组织病理诊断结核病变；⑤诊断性抗结核治疗有效。

（2）鉴别诊断：①类肺炎性胸腔积液；②恶性胸腔积液；③风湿性疾病所致胸腔积液；④可导致漏出液的各种疾病：如心、肝、肾功能不全，低蛋白血症等。

4.治疗

（1）一般治疗休息、营养支持和对症治疗。

（2）抽液治疗：大量胸腔积液者每周抽液2——3次，直至胸液完全消失。抽液的主要并发症有：①复张后肺水肿；②胸膜反应或过敏反应。

（3）抗结核治疗。

（4）糖皮质激素：只在全身严重中毒症状、大量胸腔积液致呼吸困难时，可考虑在抗结核药物治疗的同时加用。

【进阶攻略】

该知识点核心内容总结如下：

防止结核性胸膜炎患者出现胸膜肥厚最有效的方法：抽取胸腔积液。如果没有这个选激素，激素用于预防。

结核性胸膜炎的治疗：首选抗结核，再对症治疗。

ADA（腺苷脱氨酶）：＞45IU提示结核性胸膜炎（诊断最有帮助；意义最大的）

低热盗汗+胸腔积液=结核性胸膜炎。

患侧听到胸膜摩擦音——结核性干性胸膜炎。

【易错易混辨析】

低热盗汗+胸腔积液=结核性胸膜炎；

患侧听到胸膜摩擦音——结核性干性胸膜炎。

【知识点随手练】

一、A1型选择题

1.关于结核性胸膜炎，下列哪项说法是错误的

A.胸液性质为渗出液

B.X线胸片肺内均有活动性肺结核病灶

C.胸液涂片检查结核杆菌可阴性

D.胸液可以呈血性液体

E.胸液结核杆菌培养可阴性

2.以下支持结核性胸腔积液诊断的是

A.胸水白蛋白/血清白蛋白＜0.5

B.黎氏试验阴性

C.胸水细胞分类以中性粒细胞为主

D.胸水细胞计数有核细胞为50×106/L

E.胸水ADA＞45U/L

3.结核性胸腔积液的治疗过程中，进行胸腔穿刺抽液，每次抽液量不宜超过1000ml，是为了避免

A.发生复张性肺水肿

B.发生胸膜反应

C.发生胸痛

D.发生脱水

E.发生感染

4.结核性胸膜炎治疗过程中应用乙胺丁醇，最易出现的不良反应是

A.皮疹

B.药物热

C.胃肠道刺激

D.肾功能损害

E.球后视神经炎

5.下列关于结核性胸膜炎的处理，正确的是

A.大量胸液时应尽量一次性抽尽

B.应常规加用糖皮质激素

C.除口服抗结核药物外，应同时胸腔内注射抗结核药物

D.抗结核药物疗程1.0——1.5年

E.中等量积液时可待其自然吸收

二、A2型选择题

1.男性，23岁，干咳、乏力两周。近几天来有发热、胸痛伴气促。胸部X线检查，右侧中等量胸腔积液。胸水化验：比重1.023，白蛋白30g/L，白细胞3.8×109/L，红细胞2.1×1012/L，腺苷脱氨酶89U/L，该患者最可能的诊断是

A.化脓性胸膜炎

B.结核性胸膜炎

C.风湿性胸膜炎

D.病毒性胸膜炎

E.癌性胸腔积液

【知识点随手练参考答案及解析】

一、A1型选择题

1.B

【答案解析】结核性胸膜炎的胸液多为渗出液，部分可呈血性。由于结核性胸膜炎发生的机制可为过敏反应致胸膜毛细血管通透性增加，故胸液涂片或培养结核杆菌阳性率均不高。且相当部分患者除胸腔积液外肺内并没有活动性肺结核病灶。

2.E

【答案解析】结核性胸腔积液为渗出液，黎氏试验多为阳性，胸水白蛋白/血清白蛋白多大于0.6，胸水细胞计数有核细胞常大于500×106/L，胸水细胞分类以单核细胞为主，胸水ADA＞45U/L，漏出液和癌性胸水ADA＜25U/L。因此仅有选项E的结果支持结核性胸腔积液的诊断。

3.A

【答案解析】结核性胸腔积液的患者，在进行胸腔穿刺抽液治疗时，每次抽液量不应超过1000ml，主要是由于抽液过多过快，使胸腔压力骤减，可发生肺水肿及循环衰竭，即复张性肺水肿。病人出现咳嗽、气促、咳泡沫痰，双肺湿啰音，血氧分压下降，X线显示肺水肿征，此时应予吸氧、糖皮质激素和利尿剂治疗。

4.E

【答案解析】乙胺丁醇是一种常用的抗结核药，对结核菌有较强的抑菌作用。其不良反应较少，但剂量过大时可引起球后视神经炎，停药后多可恢复。

5.D

【答案解析】患者有大量胸液时应注意每次抽液量不应超过1000ml结核性胸液除急性伴有严重的全身毒性症状、胸液较多者在抗结核药物治疗的同时可加用糖皮质激素外，并不应常规加用糖皮质激素。一般情况下予口服抗结核药物，疗程1.0——1.5年，没必要同时胸腔内注射抗结核药物。

二、A2型选择题

1.B

【答案解析】患者年轻男性，症状主要为干咳、乏力、发热、胸痛伴气促，类似结核中毒症状。胸片示中等量胸腔积液，胸水化验结果支持渗出液。同时胸水腺苷脱氨酶89U/L，支持结核性胸膜炎的诊断。

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