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2019年临床医师资格考试《精神神经系统》考点汇总！

2019-03-14 17:10 医学教育网
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医学教育网编辑为大家汇总整理了2019年临床医师资格考试《精神神经系统》考点汇总，请各位考生下载阅读！

知识点名称 知识点内容（必填）
神经病学感觉系统、脑室系统与脑脊液 　感觉系统
　　（一）浅感觉和深感觉感觉　分为特殊感觉（视、听、嗅、味等）和一般感觉，后者又包括浅感觉（痛觉、温度觉和触觉）、深感觉（运动觉、位置觉和震动觉）以及复合感觉（实体觉、图形觉、两点辨别觉、定位觉和重量觉等），本节仅介绍一般感觉。
　　1.浅感觉解剖生理　各种感觉的传导径路均由三个向心的感觉神经元互相连接组成，其中第二个神经元是交叉的，故感觉中枢与外周的关系与运动系统同样是对侧性支配的。
　　（1）痛觉和温度觉:第一神经元在脊髓后根神经节，突起呈T形分叉，周围支至皮肤和黏膜；中枢支经后根进入脊髓后角，该处的第二神经元发出的纤维；经前连合交叉至对侧侧索成脊髓丘脑侧束上行（由内到外分别传导来自颈胸腰骶段的感觉），终止于丘脑外侧核，再由此处的第三神经元发出纤维经内囊后肢至大脑皮层中央后回的感觉区。
　　（2）触觉：第一神经元在脊髓后根节，周围支至皮肤；中枢支经后根进入脊髓后索，一部分（传导识别性触觉者）直接在后索内上升与深感觉径路相同。其余（传导一般轻触觉者）终止于后角细胞，由此处第二神经元发出纤维经前连合，交叉至对侧前索成脊髓丘脑前束上行，终止于丘脑外侧核。再由此处第三神经元发出纤维经内囊后肢至大脑皮层感觉区。
　　2.深感觉解剖生理　第一神经元在脊髓后根神经节内，周围支分布于肌肉、关节、肌腱，中枢支经后根入脊髓后索上升成薄束（在内侧）和楔束（在外侧），二者分别终止于延髓的薄束核和楔束核。由此处的第二神经元发出纤维交叉至对侧形成内侧丘系上行，终止于丘脑外侧核，再由此处的第三神经元发出纤维经内囊后肢至大脑皮层感觉区。一部分触觉亦通过楔束、薄束传导。
　　（二）感觉障碍的临床表现　感觉障碍的症状可分为抑制性症状和刺激性症状两大类。
　　1.抑制性症状　感觉径路被破坏后功能受抑制时，出现感觉缺失或感觉减退。感觉缺失系指在意识清楚时对刺激不发生感觉反应。感觉缺失有痛觉缺失、温度觉缺失、触觉缺失和深感觉缺失等。在同一部位各种感觉均缺失，称为完全性感觉缺失。如果在同一部位只有某种感觉障碍而其他感觉保存者，称为分离性感觉障碍。感觉减退是指对刺激的感受程度和能力下降。
　　2.刺激性症状　感觉传导径路受到刺激或兴奋性增高时，对刺激的感受增强或反常。
　　（1）感觉过敏：轻微刺激产生明显的感受。
　　（2）感觉多度：感觉阈值增高，刺激后不马上感受（潜伏期延长），感觉到刺激时伴随定位不确定的明显不适感，并持续较长时间。
　　（3）感觉异常：在无刺激情况下，产生各种感觉，即自发性感觉。
　　（4）感觉倒错：一种感觉刺激被感受为另一种感觉。多见于非疼痛性刺激被感受为疼痛。
　　（5）疼痛：疼痛是指伴有明显不适的感觉，多由伤害性刺激所致。疼痛包括自发性和诱发性两类。自发性疼痛为感觉异常的一种，无伤害性刺激时，感受到各种类型的疼痛。诱发性疼痛可为感觉过敏或感觉过度的一种，也可为感觉倒错的一种（即非伤害性刺激被感受为疼痛，又称为allodynia）。
　　（三）感觉障碍的定位诊断
　　1.周围神经　周围神经末梢受损时，出现对称性四肢远端的各种感觉减退，呈手套或袜型；周围神经某一神经干受损时，出现其支配区域的条、块状各种感觉障碍。
　　2.后根　脊髓后根受损后，其支配区内皮肤出现节段性带状分布的各种感觉缺失或减退。但也有相应后根的放射性疼痛，称根性疼痛。
　　3.脊髓　脊髓后角损害时可产生节段性分布的痛觉、温度觉障碍，但深感觉和触觉存在（分离性感觉障碍）。脊髓半切损伤时，受损节段平面以下同侧深感觉障碍，对侧痛温觉障碍。脊髓横贯性病变，病变平面以下的全部感觉丧失，同时有截瘫和大小便功能障碍。
　　4.脑干　延髓外侧和脑桥下部病变时，由于损害脊髓丘脑束和三叉神经脊束、脊束核，可引起对侧半身分离性感觉障碍（痛、温觉缺失而触觉存在）或同侧面部痛、温度觉缺失，为交叉性感觉障碍；一侧脑桥上部和中脑的内侧丘系病变引起对侧偏身和面部的感觉障碍。
　　5.丘脑　丘脑病变引起对侧偏身感觉减退或缺失，还可伴有自发性疼痛和感觉过度。
　　6.内囊　内囊受损引起对侧偏身感觉减退或缺失，常伴有偏瘫或偏身感觉障碍。
　　7.皮质　因皮质感觉区范围广，病变只损害其中一部分，故常表现为对侧单个肢体分布的感觉减退或消失，其特点为复合性感觉障碍。皮质感觉中枢的刺激性病灶可引起感觉型癫痫发作。
（四）脑室系统与脑脊液（2019大纲新增内容）
　　1.脑室系统包括两个侧脑室、一个第三脑室和一个第四脑室。脑脊液：由脑室中的脉络丛产生经过侧孔和正中孔进入蛛网膜下腔，经过蛛网膜绒毛回吸收到硬膜窦的静脉血流内。成人脑脊液总量平均为130～140ml。成人卧位腰部的脑脊液压力为80～180mmH2O。
　　2.临床表现 脑室及脑脊液循环异常：颅内压升高（常见于颅内占位性病变、颅内感染、脑血管病等）；颅内压降低（常见于严重脱水、脊髓压迫症、穿刺位置不当或穿刺针阻塞等）；脑脊液检查及症候：脑脊液为无色透明的水样液体，中细胞成分很少（0～5个/ml），蛋白质含量极微（0.15～0.45g/L），还有少量的葡萄糖及离子。
面神经炎 面神经炎
　　1.病因：未完全阐明。可能由于骨性面神经管内狭窄，一旦发生炎性水肿，导致面神经受压。风寒、病毒感染和自主神经功能紊乱等可引起局部神经营养血管痉挛，导致神经缺血水肿。
　　2.临床表现
　　（1）可发生于任何年龄，男性略多。急性起病。病初可伴乳突区、耳内或下颌角疼痛。
　　（2）患侧表情肌瘫痪，多为单侧性，双侧多见于格林巴利综合征。
　　（3）损伤部位不同表现不一致。鼓索以上的面神经病变、发出镫骨肌支以上受损、膝状神经节病变（称Hunt综合征）。
　　3.诊断及鉴别诊断
　　（1）诊断：本病通常根据急性起病的周围性面瘫即可诊断。
　　（2）鉴别诊断：
　　格林巴利综合征：可出现双侧性周围性面瘫，对称性肢体瘫痪和脑脊液蛋白-细胞分离现象。
　　中耳炎、迷路炎和乳突炎等可并发耳源性面神经麻痹；腮腺炎、肿瘤和化脓性下颌淋巴结炎所致者有原发病史和特殊症状。颅后窝肿瘤或脑膜炎引起周围性面瘫起病缓慢，有原发病表现及其他脑神经受损。
　　4.治疗：
　　（1）急性期可口服皮质激素，如系带状疱疹感染引起Hunt综合征可口服无环鸟苷。
　　（2）维生素B族类。
　　（3）理疗。
　　（4）预防眼部合并症。
急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病 急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病
　　1.病因：急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病（又称格林-巴利综合征，GBS）的确切病因不清，可发生于感染性疾病、疫苗接种或外科处理后，也可无明显诱因。空肠弯曲菌感染与本病有关，还可能与巨细胞病毒（CMV）、EB病毒、肺炎支原体、乙型肝炎病毒（HBV）和人类免疫缺陷病毒（HIV）等感染有关。
　　2.临床特点
　　（1）多数病前1～4周有胃肠道或呼吸道感染症状以及疫苗接种史。
　　（2）急性或亚急性起病，出现肢体对称性弛缓性瘫痪，严重出现四肢完全性瘫、呼吸肌和吞咽肌麻痹，危及生命。
　　（3）感觉主诉通常不如运动症状明显。
　　（4）少数患者出现脑神经麻痹。
　　（5）自主神经功能紊乱症状较明显。
　　（6）GBS可有变异型急性运动轴索型神经病；急性运动感觉轴索型神经病；Fisher综合征及不能分类的GBS：包括“全自主神经功能不全”和极少数复发型GBS。
　　（7）脑脊液蛋白细胞分离是本病特征性表现，这在起病后两周较为明显
　　（8）电生理检查运动及感觉神经传导速度（NCV）明显减慢、失神经或轴索变性的证据。早期可有F波或H反射延迟或消失。
　　（9）腓肠神经活检显示脱髓鞘和炎性细胞浸润提示GBS。
　　3.诊断及鉴别诊断
　　（1）诊断：根据病前的感染史，急性或亚急性起病，四肢对称性下运动神经元瘫痪，感觉异常及脑神经受累，CSF蛋白细胞分离及早期F波或H反射延迟等诊断不难。
　　（2）鉴别诊断
　　1）低血钾型周期性瘫痪起病快，恢复也快，无感觉障碍，血钾低，脑脊液正常。
　　2）脊髓灰质炎多在发热数日后出现瘫痪，常累及一侧下肢，无感觉障碍及脑神经受累。
　　3）功能性瘫痪根据神经体征不固定、腱反射活跃及精神诱因等鉴别。
　　4.治疗
　　（1）病因治疗：血浆交换；免疫球蛋白静脉滴注；激素应用与否尚有争议。
　　（2）辅助呼吸。
　　（3）对症治疗和预防并发症。
脊髓压迫症 脊髓压迫症
　　1.常见病因：最常见的病因是转移瘤。
　　（1）脊柱病变：如外伤，椎间盘突出和肿瘤等。
　　（2）硬脊膜病。
　　（3）脊髓和神经根的病变：常见的是肿瘤，以转移瘤多见。
　　2.临床表现：急性脊髓压迫症多表现为脊髓横贯性损害、常伴有脊髓休克。
　　（1）刺激期：神经根痛（背后疼痛）。
　　（2）脊髓部分受压期：脊髓半切（Brown-Seguard）综合征（对浅同深）。
　　（3）脊髓瘫痪期：全横贯性损害（压迫部位以下所有感觉都没有了）。
　　3.诊断与鉴别诊断：脊髓压迫症横向定位鉴别要点
　　（1）肌肉、感觉障碍顺序
　　髓外——多自远端开始向心发展，常有脊髓半横断表现（脊髓半切综合征）；
　　髓内——多自压迫水平向远端发展，可有感觉分离。
　　（2）脊髓碘剂造影
　　髓外——阻塞面光滑呈杯口状；
　　髓内——脊髓呈梭形膨大。
　　（3）MRI
　　髓外——髓外肿块，脊髓移位；
　　髓内——脊髓呈梭形膨大。
　　4.治疗：尽快手术。
颅骨骨折 颅骨骨折
　　按部位分为颅盖骨骨折和颅底骨折，按形状分为线形骨折、凹陷性骨折、粉碎性骨折。
　　1.颅盖骨骨折：
　　（1）颅骨线状骨折诊断：颅盖部的线形骨折发生率最高，主要靠颅骨X线片确诊。
　　（2）凹陷性骨折的手术指征：只要伤到大血管、伤到神经、有功能障碍、开放性的，都需要手术。
　　2.颅底骨折：
　　（1）颅底结构：
　　1）筛板：嗅神经；
　　2）破裂孔：颈内动脉（最大的供血动脉）；
　　3）棘孔：脑膜中动脉。
　　（2）颅前窝骨折——熊猫眼征（眼眶发青）+鼻漏。
　　（3）颅中窝骨折——耳朵在颅中窝，所以颅中窝骨折就会出现耳漏。
　　（4）颅后窝骨折——Battle征：乳突部（耳后）皮下瘀血、瘀斑。
　　（5）颅底骨折的处理原则：颅底骨折本身无需特别治疗，合并脑脊液漏需要预防颅内感染。
　　1）头高位卧床休息；
　　2）避免用力咳嗽打喷嚏及便秘；
　　3）预防感染；
　　4）不能阻塞及冲洗耳道、鼻腔；
　　5）脑脊液漏停止前不做腰穿；
　　6）治了一个月，脑脊液还有漏需要手术；
　　7）合并视神经损伤，应争取在12小时内行视神经探查减压术。
缺血性卒中的临床表现及辅助检查 缺血性卒中的临床表现及辅助检查
　　多见于老年人群，常伴有高血压、高脂血症、糖尿病、冠心病等个人疾病史，易有吸烟、不运动等不良生活方式以及家族性心脑血管病病史。少数患者起病前近期可有TIA史。多数为静态发病，在24小时内达到高峰,约1/3可在48~72小时内进展。快速起病且迅速到达高峰者，多提示为栓塞性。
　　辅助检查：
　　（1）脑CT检查：发病6小时内多正常，24小时后病灶呈边界不清的低密度改变。脑CT检查对于排除出血有很大帮助。
　　（2）脑MRI检查：起病数小时后病灶表现为T1加权低信号、T2加权高信号。弥散加权成像（DWI）可在起病2小时内显现病灶，为早期诊断的重要方法。
　　（3）脑血管检查：颈动脉超声、经颅多普勒超声、CT血管照影、MRI血管造影及数字减影血管照影等方法有助于评估血管通畅性（狭窄、闭塞）及管壁情况（斑块性质、大小、溃疡等）。
　　（4）其他检查：对疑似心源性卒中者应积极开展心动超声检测、长程心律检测等。
脑出血的辅助检查、诊断、鉴别诊断、治疗和预防 脑出血的辅助检查、诊断、鉴别诊断、治疗和预防
　　1.脑出血的诊断与鉴别诊断
　　（1）诊断：中老年高血压病患者在活动或情绪激动时突然发病，迅速出现偏瘫、失语等局灶性神经功能缺失症状，以及严重头痛、呕吐及意识障碍等，常高度提示脑出血可能，CT可确诊急性期可见高密度血肿。
　　（2）鉴别诊断
　　1）高血压性壳核、丘脑及脑叶出血：应与脑梗死，特别是与脑栓塞后出血鉴别，CT可明确诊断。小脑出血可酷似脑干或小脑梗死，MRI可确诊。
　　2）外伤性脑出血：通常有明确的外伤史，CT可显示血肿。
　　3）脑肿瘤：可引起脑出血、卒中，常表现慢性病程突然加重。血液病常有相应的病史或治疗史。CT、MRI、MRA、DSA可确诊。
　　2.急性期治疗方法
　　（1）内科治疗：患者卧床，保持安静。重症应严密观察各项生命体征，注意瞳孔和意识变化。保持呼吸道通畅，必要时吸氧。①紧急处理血压；②控制血管源性脑水肿；③如有必要可早期（＜3小时）给予抗纤溶药物；④保证营养和维持水电解质平衡；⑤防治并发症。
　　（2）外科治疗。
　　高血压颅内血肿手术适应证：自在发病后6～24h内进行，适应证为：①小脑出血血肿＞10ml、可考虑手术治疗；血肿＞20ml或有脑干受压征应紧急手术；②壳核出血血肿＞40ml，颅内压增高可能形成脑疝者；③重症脑室出血导致梗阻性脑积水。

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