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胰腺癌

【考频指数】★★★

【考点精讲】

胰头癌

1.临床表现

（1）腹痛和不适：是常见的首发症状。向腰背部放射，表明中晚期。

（2）黄疸：进行性加重的黄疸，是胰头癌最主要的临床表现。因胆汁淤积——肝大，质硬、表面光滑。

（3）Courvoisier征：胰头癌患者查体时可扪及囊性、无压痛、光滑并可推移的胀大胆囊。

2.影像学检查：

（1）CT：胰腺区动态薄层增强扫描效果较好，对判定肿瘤是否侵犯大血管，特别是用以明确胰头钩突下肠系膜上动静脉能否与胰头解剖分离开，从而判断是否可切除胰头十二指肠有重要意义。还可发现腹膜后淋巴结转移和肝内转移。

（2）B型超声（首选）：可显示肝内、外胆管扩张，胆囊胀大，胰管扩张（正常直径≤3cm），并可发现胰头部占位性病变等。

（3）内镜超声：不受胃肠道气体的影响，并可穿刺取组织活检，优于普通B型超声波。

（4）胃肠钡餐透视：可见十二指肠曲扩大或十二指肠降段内侧呈反“3”形等征象。低张力造影可提高阳性发现率，可以提示有无胰头占位病变。

（5）ERCP：能直接观察十二指肠壁和壶腹有无癌肿浸润，必要时可同时完成胆管内置支架，达到减黄的目的。

（6）PTC（经皮经肝胆道造影）：用于ERCP插管失败或胆总管下端梗阻不能插管者。可显示胆管系统，也可用于术前插管引流减黄。

（7）MRCP（磁共振胆胰管造影）：显示胰、胆管梗阻部位、扩张程度。

（8）选择性动脉造影：显示肿瘤与邻近血管的关系，估计能否行根治性手术。

3.诊断：出现症状多属于晚期。此时诊断胰腺癌并不困难，但多已丧失手术的机会。因此，对于40岁以上有以下症状时应重视：①持续性上腹不适，进餐后加重，伴有食欲缺乏；②不能解释的进行性消瘦；③新发糖尿病或糖尿病突然加重；④多发性深静脉血栓或游走性静脉炎；⑤有胰腺癌家族史、慢性胰腺炎、大量吸烟者。

4.治疗——手术切除是胰头癌有效的治疗方法。

（1）胰头十二指肠切除术（Whipple手术）

切除范围包括胰头（含钩突）、远端胃、十二指肠、上段空肠、胆囊和胆总管。尚需同时清除相关的淋巴结。

（2）保留幽门的胰头十二指肠切除术（PPPD）

适用于幽门上下淋巴结无转移，十二指肠切缘无癌细胞残留者。

（3）姑息性手术

适用于高龄、已有肝转移、肿瘤无法切除或合并明显心肺功能障碍不能耐受较大手术的患者。

（4）胰体尾切除术

适用于胰体尾部癌。

【进阶攻略】

胰头癌是胰腺癌中最常考核的内容，出题点集中在影像学检查、诊断与鉴别诊断方面，其次是特征性临床表现，应重点掌握。常结合诊断和治疗综合考查。每年约考核1——2分。

【易错易混辨析】

胰头癌和胆管癌相似，不好鉴别。需要注意：

（1）胰头癌：进行性黄疸+酱油色尿（陶土色大便）+胆囊肿大（库瓦济埃征），可以有腹泻，尿胆红素阳性。而胆管癌一般没有。

Courvoisier征（库瓦济埃征）——这个是胰头癌的一个特异性的东西，要记住。

若题中出现黄疸持续几个月可直接诊断为胰头癌。

（2）胆管癌：进行性黄疸，黄疸不会持续几个月，没有腹泻。

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