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【乳腺癌扩大根治切除术手术步骤】

1.胸膜外乳腺癌扩大根治术

（1）切口及显露范围同根治术。内侧皮瓣分离需超过胸骨缘，切断肱骨头上胸大肌止点，并分离锁骨和胸肋部的肌肉附着处，达第2肋软骨的下方，切断胸小肌在喙突的止端然后按根治术的手术步骤切断胸肩峰血管、肩胛下血管和胸外侧血管，显露腋窝。

（2）剪开腋血管鞘分离腋静脉上下方组织，分离腋动脉和腋静脉以及臂丛周围的脂肪和淋巴组织。

（3）分别切断结扎胸短静脉、胸长静脉、肩胛下静脉、胸外侧动脉、肩胛下动脉，使腋窝的内容易于被清除。胸长神经位于胸外侧动脉后方，胸背神经在胸长神经外侧，应注意保护。

（4）沿背阔肌前缘锐性解剖，切除脂肪和淋巴组织，切断胸大肌和胸小肌的起端，结扎、切断胸廓内动脉的肋间穿支即可将切离的乳腺及胸大肌、胸小肌、腋窝淋巴组织等整块组织向内翻转。

（5）在第1肋水平切开肋间肌。在近胸骨缘内侧1cm处，分离脂肪组织，在胸内筋膜浅面显露内乳血管，离断后结扎其近、远端。

（6）于第4肋间切断肋间肌（内肌层和外肌层）医学教|育网搜集整理，在胸横肌浅面钝性分离，将第4肋软骨在胸肋关节外侧切断，向内侧提起断端，即可分离内乳血管，将其结扎后切断。

（7）在肋软骨后方用手指自下而上地推开胸膜，再切断第2和第3肋软骨。

（8）然后切断胸大肌的胸骨附着部，即可将肋软骨与上述已切断的组织块全部切除。

术中注意要点：第2肋以上胸横肌延伸变薄为胸内膜，分离时如果损伤了胸膜、应做辅助呼吸，加压给氧，并及时修补，较大的胸膜损伤，应按气胸处理。手术后做闭式引流。

胸壁缺损无需特殊修补，将内侧皮瓣与创缘固定，防止明显的反常呼吸。如胸壁缺损较大，亦可自病人的大腿部切取阔筋膜，或用人工合成材料如涤纶布修补。其他与根治术相同。

2.胸膜内胸骨旁淋巴结清除术

手术的特点是，切除第2～5肋软骨，清除内乳淋巴结，不保留胸膜。胸壁缺损应用阔筋膜或人造织物补片修补。

适应证：位于乳腺内侧的癌肿，侵及胸骨旁淋巴结者。病人的年龄较轻，无肺、肝、骨骼及其他远处转移者。

麻醉：全身麻醉，气管内插管。

 乳腺内侧癌肿侵及胸骨旁淋巴结手术步骤：（1）按胸膜外扩大根治术做切口，皮瓣分离的范围、胸大肌、胸小肌离断的部位以及腋窝淋巴结的清除与胸膜外扩大根治术相同。

胸壁切除的范围包括胸骨边缘。在第1肋骨下方，胸骨旁切开肋间肌，进入胸膜腔，伸入手指探知内乳动脉并游离，然后结扎、切断。再于第4肋间处，切开肋间肌及胸膜，分离内乳血管后将其结扎切断。

（2）自下而上切断第4、5两肋软骨后，在胸骨缘稍内侧0.5～1cm处，将胸骨纵行切开，自内向外翻起胸骨肋软骨瓣，并切除附着于深面的内乳血管和淋巴结以及局部胸膜。

（3）然后将全部乳腺、胸大肌、胸小肌、腋窝淋巴、脂肪组织切除。

（4）严密止血后，将胸膜缘与周围组织缝合。

（5）取阔筋膜或人造织物修复胸壁缺损。缺损处经封闭后，局部应无明显的反常呼吸，浅面可覆以内侧皮瓣。

（6）在第6肋间腋后线置胸腔闭式引流管。清洗创口，放置负压引流管及缝合方法与乳腺癌根治术同。