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病历书写的基本内容和要求是什么?

2025-07-19 14:44 来源:正保医学教育网
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病历书写是医生在诊疗过程中记录患者病情、诊断过程及治疗措施的重要文件,对于确保医疗质量和安全具有重要意义。根据《中华人民共和国执业医师法》及相关法律法规的要求,以下是中医执业助理医师进行病历书写时的基本内容和要求:
1. 基本信息:包括患者的姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻状况、住址或联系方式等。
2. 主诉:即患者就诊的主要原因,需要简洁明了地描述主要症状及其持续时间。
3. 现病史:详细记录患者此次发病的全过程,包括起病情况、发展变化、伴随症状以及已采取的治疗措施和效果。还应询问并记录与本次疾病相关的既往史和个人史等信息。
4. 体格检查:全面而有重点地进行体检,并将发现的阳性体征及重要的阴性体征详细记录下来。
5. 辅助检查结果:如实验室检验、影像学检查等,需注明检查日期和具体结果。
6. 中医四诊资料:望闻问切四诊合参,收集患者的舌象、脉象等信息,并根据中医理论进行分析判断。
7. 初步诊断或确诊:基于上述资料提出可能的疾病名称或确定性诊断,并说明依据。
8. 治疗计划:包括药物治疗、针灸推拿等非药物疗法以及生活调理建议等方面的内容,需明确具体方案和预期目标。
9. 随访安排:根据病情需要制定随访时间表,告知患者下次复诊的时间或条件。
10. 法律责任说明:病历中应注明医师签名、日期,并确保所有记录真实准确,符合法律规定。

在书写过程中,要求字迹清晰可辨认,内容完整无遗漏,逻辑结构合理。同时要尊重患者的隐私权,不得泄露个人信息。

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