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附件1：
传统医学医术确有专长申请人临床实践证明
姓 名 | 性 别 | 出生年月 | |||||||||
联系方式 | 身份证号码 | ||||||||||
从事中医临床实践起止时间 | 从事中医临床实践所在单位 | ||||||||||
有效行医证件名称及编号 | |||||||||||
证 明 人 基 本 情 况 | |||||||||||
姓名 | 性别 | 出生年月 | |||||||||
专业 | 职称 | 工作单位 | |||||||||
证明人医师资格 证书编码 | |||||||||||
执业 机构 意见 |
（公章） 法人签字： 年 月 日
| ||||||||||
县（市、区）卫体局 意见 |
县（市、区）卫体局经办人意见：
签名：
县（市、区）卫体局局长签字： （公章）
年 月 日 | ||||||||||
1、一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
2、表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
3、有有效行医证件的提交证件原件及复印件，跟师实习人员需提交带教老师医师资格证书、执业证书、职称证书原件及复印件。
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