主诉是患者就诊时最直观反映其健康问题的部分，主要记录患者此次就医的主要原因和症状。在中医执业医师实践技能中，主诉应当包含以下几个方面的信息：
首先，要明确患者的主诉症状，即患者自己感受到的最主要不适或疾病表现。例如，“头痛”、“咳嗽”等。
其次，需要记录这些症状出现的时间，包括起始时间、持续时间和变化情况。比如，“头痛已有一个月”，“咳嗽近一周加重”。
再次，描述症状的特点，如性质（疼痛是刺痛还是钝痛）、部位（疼痛的具体位置）、强度（轻微、中等或剧烈）以及伴随的症状（是否有恶心、呕吐等其他不适）。例如，“左侧胸部阵发性绞痛，伴有心慌、出汗”。
此外，还应关注患者对这些症状的自我处理情况及其效果，比如“自行服用止疼药后疼痛有所缓解”。
最后，简要说明此次就诊的原因，即为什么选择在此时来医院就诊。可能是因为症状加重，或者尝试了家庭疗法但没有明显改善。
总之，在记录主诉时，应全面、准确地反映患者当前最关心的健康问题及其特点，为后续的诊断和治疗提供重要依据。
首先，要明确患者的主诉症状，即患者自己感受到的最主要不适或疾病表现。例如，“头痛”、“咳嗽”等。
其次，需要记录这些症状出现的时间，包括起始时间、持续时间和变化情况。比如，“头痛已有一个月”，“咳嗽近一周加重”。
再次，描述症状的特点，如性质（疼痛是刺痛还是钝痛）、部位（疼痛的具体位置）、强度（轻微、中等或剧烈）以及伴随的症状（是否有恶心、呕吐等其他不适）。例如，“左侧胸部阵发性绞痛，伴有心慌、出汗”。
此外，还应关注患者对这些症状的自我处理情况及其效果，比如“自行服用止疼药后疼痛有所缓解”。
最后，简要说明此次就诊的原因，即为什么选择在此时来医院就诊。可能是因为症状加重，或者尝试了家庭疗法但没有明显改善。
总之，在记录主诉时，应全面、准确地反映患者当前最关心的健康问题及其特点，为后续的诊断和治疗提供重要依据。
学员讨论（0）
相关资讯
扫一扫立即下载
