考点精讲：血脂异常

血脂异常通常指血清中胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平升高，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平降低。血脂必须与蛋白质结合以脂蛋白形式存在，才能在血液循环中运转，故血脂异常表现为脂蛋白异常血症。临床上常见形体肥胖、肢体沉重、乏力、消化不良甚至眩晕、心慌及胸闷等。

本病可归属于中医学“脂浊”范畴。

临床表现

血脂异常可见于不同年龄、性别的人群，某些家族性血脂异常可发生于婴幼儿。血脂异常的临床表现主要包括：

1.黄色瘤、早发性角膜环和脂血症眼底病变

由于脂质局部沉积所引起，其中以黄色瘤较为多见。黄色瘤是一种异常的局限性皮肤隆起，颜色可为黄色、橘黄色或棕红色，多成结节、斑块或丘疹形状，质地一般柔软，最常见的是眼睑周围扁平黄色瘤。早发性角膜环可出现于40岁以下，多伴有血脂异常。严重的高甘油三酯血症可产生脂血症眼底病变。

2.动脉粥样硬化

脂质在血管内皮沉积引起动脉粥样硬化，引起早发性和进展迅速的心脑血管和周围血管病变。某些家族性血脂异常可见于青春期前发生冠心病，甚至心肌梗死。

实验室检查

无论有无临床表现，血脂异常主要依据患者血脂水平做出诊断。根据《中国成人血脂异常防治指南（2016修订版）》可进行如下检查。

1.血脂

血清TC或TG水平增高。

（1）血清胆固醇TC<5.20mmol/L为合适范围；TC5.2～6.19mmol/L为边缘升高；TC≥6.2mmol/L为升高。

（2）甘油三酯TG≥2.3mmol/L为升高。

2.脂蛋白

LDL-C水平升高，HDL—C水平降低。

（1）低密度脂蛋白-胆固醇　LDL-C3.4～4.09mmol/L为边缘升高；>4.1mmol/L为升高。

（2）高密度脂蛋白-胆固醇　HDL-C<l.0mmol/L为降低。

诊断

1.病史

原发性血脂异常者部分有家族史。继发性血脂异常者常有糖尿病、肾病、肝胆系统疾病史或不良饮食习惯及引起高脂血症的药物应用史。

2.体征

①形体肥胖。

②出现黄斑瘤、腱黄瘤、皮下结节状黄色瘤。

③高脂血症性眼底病变、角膜环。

3.辅助检查

无论有无临床表现，血脂异常主要依据患者血脂水平做出诊断。（具体标准见实验室检查）

西医治疗

（一）治疗原则

临床上对继发性血脂代谢异常的治疗，主要是治疗基础疾病，基础疾病得到控制或治愈，继发的血脂代谢异常，也会得到控制和治愈。

原发性血脂代谢异常的治疗，首先包括饮食控制、增加运动、戒烟限酒等，疗效不明显，可应用药物或其他治疗。根据ASCVD危险程度决定干预措施是防治血脂异常的核心策略。LDL－C升高是导致ASCVD发病的关键因素，将降低LDL－C作为首要干预靶点。他汀类药物能显著降低心血管事件风险，首选他汀类药物用于调脂达标。

（二）生活方式干预

1.饮食治疗。

2.增加运动。

（三）药物治疗

1.常用药物①HMG－CoA还原酶抑制剂（他汀类）：指南推荐中等强度的他汀作为我国血脂异常人群常用药物。阿托伐他汀；瑞舒伐他汀；洛伐他汀；辛伐他汀。②胆酸隔置剂：考来烯胺。③贝特类：非诺贝特。④烟酸类：烟酸；阿昔莫司。⑤普罗布考。⑥肠道胆固醇吸收抑制剂：依折麦布。

中医辨证论治

1.胃热滞脾证

证候：多食，消谷善饥，形体壮实，脘腹胀满，面色红润，心烦头晕，口干口苦，胃脘灼痛、嘈杂，得食则缓，舌红，苔黄腻，脉弦滑。

治法：清胃泄热。

方药：保和丸合小承气汤加减。

2.气滞血瘀证

证候：胸部憋气或胸部刺痛，固定不移，动则尤甚，舌质紫暗，或有瘀斑，舌苔薄白，脉弦。

治法：活血祛瘀，行气止痛。

方药：血府逐瘀汤合失笑散加减。

3.痰浊中阻证

证候：形体肥胖，肢体困重，食少纳呆，腹胀纳呆，胸腹满闷，头晕神疲，大便溏薄，舌体胖，边有齿痕，苔白腻，脉滑。

治法：健脾化痰降浊。

方药：导痰汤加减。

4.肝肾阴虚证

证候：头目胀痛，视物昏眩，耳鸣健忘，口苦咽干，五心烦热，腰膝酸软，颧红盗汗，舌红，苔少，脉细数。

治法：滋养肝肾。

方药：杞菊地黄汤加减。

5.脾肾阳虚证

证候：畏寒肢冷，腰膝腿软，面色淡白，大便溏薄，腹胀纳呆，耳鸣眼花，腹胀不舒，舌淡胖，苔白滑，脉沉细。

治法：温补脾肾。

方药：附子理中汤加减。

6.肝郁脾虚证

证候：精神抑郁或心烦易怒，肢体倦怠乏力，口干口苦，胸胁闷痛，脘腹账满吐酸，纳食不香，月经不调，舌红，苔白，脉弦细。

治法：疏肝解郁，健脾和胃。

方药：逍遥散加减。

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