慢性阻塞性肺疾病

2020-01-19 13:51 来源：医学教育网

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慢性阻塞性肺疾病

病案摘要：

何某，女，75岁，2014年12月15日初诊。

患者10年前开始每于着凉后出现较长时间咳嗽咯痰，或有喘憋，服用化痰药后症状可缓解，每年秋冬两季难熬。于1周前因天气骤暖而衣着单薄，当晚即感发热，微恶风寒，咳嗽，口微渴，自服感冒片后恶寒消失，然仍发热，咳嗽，咯黄色黏痰，自服止咳药水（不详）5瓶后，咳嗽不减。刻下症见咳嗽加重，喘憋气急，不能平卧，咯黄稠痰，恶寒，无汗，头痛，声哑，咽痛，口干，心烦，大便干结，小便黄赤。

查体：T39℃，P106次/分，R24次/分，BP115/75mmHg。咽部轻度充血，双侧扁桃体不大，桶状胸，叩诊双肺过清音，双肺呼吸音低，左下肺可闻及湿啰音，未闻及干啰音。舌质红，苔黄腻，脉滑数。

辅助检查：血常规：白细胞12.7×109/L，中性粒细胞82%。胸部X线片：双肺纹理粗。呼吸功能检查，混合型通气功能下降，以阻塞性通气功能障碍为主。

答题要求：

1．根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辩证论治。

2．鉴别诊断：请与支气管哮喘相鉴别。

中医辨病辨证依据	患者长期咳喘，肺脏自伤，肺有郁热，新加外感风寒之邪，内外合邪，肺气上逆而发为喘证，证属表寒里热证。寒邪束表，故见恶寒、无汗、头痛；里热内盛，故见发热、烦闷；热邪伤津，炼液为痰，故见咯黄稠痰、口干、大便干结、小便黄赤；邪上灼于咽部，故见咽痛；舌红苔黄腻，脉滑数均为表寒里热之征。综观舌、脉、症，本证为表寒里热之喘证，病位在肺，病性为实，长期反复发作，则预后不佳。
西医诊断依据	①老年女性，长期反复发作可咳嗽咯痰，呼吸困难。②桶状胸，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音粗。③血常规：白细胞12.7×10⁹/L，中性粒细胞82%。胸片：双肺纹理粗重。呼吸功能检查，混合型通气功能下降，以阻塞性通气功能障碍为主。
西医鉴别诊断	支气管哮喘常有过敏史，以发作性喘息为特征，突发突止，发作时两肺布满哮鸣音，应用解痉药症状可明显缓解，也可以自行缓解。其气流受限多为可逆性，其支气管舒张试验阳性。
中医疾病诊断	喘证
中医证候诊断	表寒里热证
西医诊断	慢性阻塞性肺疾病急性加重
中医治法	宣肺泄热，兼以解表
方剂	麻杏石甘汤加味
药物组成、剂量及煎服法	炙麻黄6g；苦杏仁10g；生甘草6g；生石膏30g（先煎）；黄芩10g；瓜蒌30g；枇杷叶10g；苏梗10g；干芦根15g；桔梗6g；知母10g；苏子10g。7剂，水煎服，每剂分早晚两次温热服。
西医治疗原则与方法（药物、手术等）	①持续低流量吸氧。②支气管舒张剂。可以使用β2受体激动剂、抗胆碱药或者茶碱类。③抗感染治疗。可以考虑β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂，或者第二代头孢菌素静脉应用。④化痰，羧甲司坦或者盐酸氨溴索，也可以联合使用。

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1．诊断：（1）40岁以上人群；（2）任何患有呼吸困难、慢性咳嗽或多痰的患者，并且有暴露于危险因素的病史，在临床上需要考虑COPD的诊断。做出COPD的诊断需要进行肺功能检查，吸入支气管扩张剂之后FEV1/FVC<70％表明存在气流受限，即可诊断COPD。

2．西医治疗

稳定期治疗	①教育和劝导患者戒烟；②支气管扩张剂；③祛痰药；④糖皮质激素；⑤长期家庭氧疗（LTOT）
急性加重期治疗	急性加重是指咳嗽、咳痰、呼吸困难比平时加或痰量增多或呈黄痰；或者是需要改变重用药方案。①确定急性加重期的原因及病情严重程度，最多见的急性加重原因是细菌或病毒感染。②根据病情严重程度决定门诊或住院治疗。③支气管舒张剂：同稳定期治疗。④低流量吸氧。⑤抗生素。⑥糖皮质激素