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一、现病史
病因诱因:
精神心理诱因:情绪变化、紧张等;
环境、躯体诱因:着凉(通常肺消)、受累(通常心肺)、饮食(通常消)、药物(通常心肺消)等;
(小技巧:实在不会就写无明显诱因)
主要症状特点:部位、性质、程度(次数、缓急)、类型、时间规律(起病、持续或加重时间),影响因素(加重或缓解因素)、发展及演变等
(小技巧:实在不会写所有症状都写**的部位、性质、程度、时间规律、影响因素。注意灵活运用)
每个症状的答题规律
1.发热 程度和热型(每日体温变化规律),有无畏寒、寒战。
2.疼痛 具体部位、程度、性质,发作频率,持续时间,加重或缓解因素。
(1)头痛:具体部位、性质、程度、发作频率、持续时间,加重或缓解因素。
(2)胸痛:具体部位、性质、程度、发作频率、持续时间,有无放射,加重或缓解因素(与活动、呼吸的关系)。
(3)腹痛:具体部位、性质、程度、发作频率、有无放射痛,与排便的关系,加重或缓解因素(与饮食的关系)。
3.咳嗽与咳痰
(1)咳嗽:性质、音色、程度,发生的时间和规律,加重或缓解因素。有无咳痰,痰的性状和量。
(2)咳痰:性状、量、颜色、有无异味,有无季节性,加重或缓解因素。
4.咯血 痰中带血的量、颜色、性状。此次咯血的急缓、性状和量。
5.水肿首发部位、发展顺序、发展速度,是否为凹陷性及对称性,与体位变化及活动的关系。
6.呕血与便血
(1)呕血:次数、量、具体颜色,是否混有食物。
(2)黑便:次数、量、具体性状。
鲜血便:次数、颜色、性状。
7.腹泻 每日大便次数、量、性状,加重或缓解因素。
8.黄疸 发生部位、颜色,有无巩膜黄染,皮肤瘙痒和皮肤黏膜出血。
9.尿急、尿频、尿痛
(1)尿急:程度,有无排尿困难、溢尿。
(3)尿痛:具体部位、性质、程度、出现的时间。
10.血尿 具体尿色,有无血凝块,是否为全程血尿,呈间歇或持续性。
11.阴道出血 出血量、出血颜色,有无血块。
12.意识障碍 程度、发生的经过及变化情况。
伴随症状
伴随症状与主、次要症状需有相关性,包括有临床意义的阴性症状(鉴别诊断用)如腹痛问是否伴呕吐、腹泻、发热—怎么写?有方法!
诊疗经过
是否到其他医院就诊过,做过哪些检查(医院的检查项目)(小技巧:不记得哪些检查,写血尿便三大常规、胸片、心电图总能沾上边!)
用药情况,疗效如何(具体治疗“药物”方法、用量、疗效(小技巧:不会写,都写“未经正规治疗”)
一般情况
饮食、睡眠、二便、体重、精神状态等,注意位置变了
伴随症状的小结:
所有系统的万金油:发热、乏力!!!
呼吸系统的症状:胸痛、胸闷,咳嗽与咳痰、咯血、呼吸困难、咽痛;
消化系统的症状:腹痛、恶心与呕吐、呕血与便血、腹泻与便秘、黄疸、消瘦;
泌尿系统的症状:无尿、少尿与多尿、尿急、尿频、尿痛、血尿,水肿,泡沫尿;
内分泌系统症状:消瘦、多饮、多食、多尿、心悸、怕热、多汗;
神经系统症状:头晕、头痛、抽搐与惊厥、肢体活动障碍、失语、眩晕、意识障碍。
[ 讲义编号NODE71063500010100000108:针对本讲义提问 ]
二、其他相关病史
1.药物过敏史、手术史、传染病史、外伤史等。
2.有无类似发作史,家族史及遗传史情况,烟酒嗜好,高血压、糖尿病、心脏病史;慢性(某系统疾病)病史。儿童喂养史,女性月经史、婚育史。
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