临床执业医师考试：《答疑周刊》2014年第31期

1．再障的病理改变哪项是正确的

A．全身红髓容量增多

B．呈离心性损害

C．组织切片可见造血细胞每平方毫米的数目减少

D．全身淋巴组织轻度增生

E．超微结构无明显的异常

【正确答案】C

【答案解析】再障的骨髓病变主要是造血组织减少，红骨髓总容量减少，代以脂肪组织。正常成人骨髓造血组织与脂肪组织比例约为1∶1，再障时多在2∶3以上。造血灶中造血细胞（指粒、红和巨核细胞系统）减少，而“非造血细胞”（指淋巴、浆、组织嗜碱和网状细胞）增多。骨髓中有血浆渗出、出血、淋巴细胞增生、局灶性纤维化及间质病变。急性再障骨髓病变发展迅速而广泛；慢性再障则呈渐进性"向心性萎缩"，先累及髂骨，然后是脊突与胸骨。慢性再障尚存在代偿性增生灶，后者主要是幼红细胞增生伴成熟障碍。红系细胞不仅数量减少，还有质的缺陷。超微结构观察发现成熟红细胞有异型，花瓣样外形；幼红细胞浆内有髓样变，核浆发育不平衡，核膜孔扩大等改变。红细胞内抗碱血红蛋白和游离原卟啉增多。丙酮酸激酶等红细胞酶活力降低。以上都说明红细胞有质的异常。铁动力学检查示血浆铁增高、铁粒幼细胞和组织铁增多、血浆铁清除延迟和红细胞摄取铁明显降低，提示红细胞生成率减低。部分患者尚有无效性红细胞生成或骨髓内原位溶血。

2．伸直型肱骨髁上骨折的断端最常见的移位方向是

A．远折端向后移位

B．近侧端向后移位

C．远折端向前移位

D．近折端向桡侧移位

E．近折端向尺侧移位

【正确答案】A

【答案解析】骨折之后对远端和近端的描述多半只能用于四肢完全骨折情况．骨头断为两段，以骨折线为分界分为两部分，其中离心脏较近的那一部分靠近骨折线的一小段为近折端，另一离心脏较远的靠近骨折线的一小段为远折端。

伸直型骨折（Colles骨折）

腕关节处于背伸位、手掌着地、前臂旋前时受伤。

1.临床表现和诊断

伤后局部疼痛、肿胀、可出现典型畸形姿势，即侧面看呈“银叉”畸形，正面看呈“枪刺样”畸形。检查局部压痛明显，腕关节活动障碍。X线拍片可见骨折远程向桡、背侧移位，近端向掌侧移位，因此表现出典型的畸形体征。可同时伴有下尺桡关节脱位及尺骨茎突骨折。

2.治疗以手法复位外固定治疗为主，部分需要手术治疗。

手术指征：（1）严重粉碎骨折移位明显，桡骨下端关节面破坏。（2）手法复位失败，或复位成功，外固定不能维持复位。

手术方法：小夹板外固定。

3．原发性腹膜炎与继发性腹膜炎的主要区别点是

A.是儿童或是成人患者

B.是第一次发病或多次发病

C.致病细菌的种类不同

D.腹腔有无原发病灶

E.病人全身抵抗力的好坏

【正确答案】D

【答案解析】1．继发性腹膜炎

（1）病因和病理：腹腔内脏器病变坏死、穿孔、损伤破裂、脓肿破裂，使大量消化液及细菌进入腹腔，早期为化学性炎症（如胆汁、胰液、胃液所致腹膜炎），6～8小时后可发展为细菌性炎症或直接为化脓性炎症。细菌有大肠杆菌、厌氧菌、链球菌、变成杆菌等，一般都是混合性感染。

最常见的原发病为急性阑尾炎穿孔、十二指肠溃疡穿孔、急性胆囊炎并发穿孔、绞窄性肠梗阻、急性胰腺炎，此外尚有胃肠道肿瘤坏死穿孔、溃疡性结肠炎穿孔、坏死性肠炎、肠伤寒穿孔、憩室炎穿孔、创伤所致胃肠道穿孔等。

（2）临床表现和诊断

临床主要表现为腹痛、开始部位和原发病部位一致，很快弥散，这是腹膜炎的一个特点，但又不一定扩展到全腹部。疼痛变为持续性，改变了原发病疼痛的性质为又一特点。一般均很剧烈，咳嗽、翻身均可加剧，故病人常取平卧位或侧向一侧。

胃肠道症状可以是原发病所有，如呕吐、恶心，在继发性腹膜炎时也可以并不明显。腹胀往往很突出，或病人自觉发胀，待麻痹性肠梗阻发展到后期，腹胀常是一个严重问题。

体温上升、脉率变快，中毒症状、脱水症状、少尿等均是常见的表现。

体格检查常见病人呈急性病容，腹式呼吸减弱或甚至消失，腹肌紧张明显，压痛、反跳痛亦很明显，但可因年龄、肥瘦、病因、感染严重程度等因素在程度上有所不同。肠鸣音减弱或消失是常见体征。

诊断腹膜炎不难，诊断原发或继发有时不易；诊断继发于何种原发性如病人就诊早一般不难，如就诊过晚，病史不清则有时相当困难。X线、超声等诊断手段有助于诊断，如腹腔有游离气则可知有消化道穿孔。超声可以诊断阑尾有无病变，胆道有无扩张。血清淀粉酶检查可以帮助诊断胰腺炎，有的应做血清脂肪酶和尿淀粉酶检查。转氨酶、乳酸脱氢酶升高显著有助于诊断肠坏死。

（3）治疗：继发性腹膜炎需要以手术为主的综合治疗，只有在少数情况下，允许采用非手术疗法，如有恶化则迅速转为手术治疗。

2．原发性腹膜炎

（1）概述：原发性腹膜炎是指腹腔内无原发病源，致病菌通过血运，淋巴管，肠壁或女性生殖道等途径侵入腹腔而引起的腹膜炎。多数病人全身情况较差，女童及成人慢性肾炎或肝硬化合并腹水的病人发病率高；病原菌多为溶血性链球菌，肺炎双球菌及大肠桿菌。本病主要症状是突然发作急性腹痛开始部位不明确，很快波及全腹，诊断本病的关键是排除继发性腹膜炎。

（2）临床表现：①发病前常有上呼吸道感染，或在肾病，猩红热，肝硬化腹水及免疫功能低下时发生；②主要症状是突然发作急性腹痛，开始部位不明确，很快弥漫至全腹；③伴恶心呕吐，发热，脉快全身中毒症状；④腹胀，全腹肌紧张，压痛反跳痛，肠鸣音减弱或消失。

（3）诊断依据：①持续性腹痛，开始部位不明确，很快弥漫全腹；②有明显腹膜刺激征，肠鸣音消失。③腹穿抽到脓液稀薄无臭味，除片镜检可见革兰氏阳性球菌。

（4）治疗原则：①明确为原发性腹膜炎者，可采用非手术治疗，包括选用对球菌感染敏感或用广谱抗生素控制感染；输液及支持治疗；②如非手术疗法不见效，病情逐渐恶化或不能排除继发腹膜炎时，则应剖腹探查。

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