由中国医师协会主办的第五届中国医师论坛，主题确定为“专科医师培养与医学发展”。作为卫生部科教司官员，王锦倩、刘雁飞、祁国明发表的题为《我国专科医师培养与准入的现状、问题与对策》的论文，以其权威性成为此次论坛的重量级成果。三位官员在论文中明确提出，我国迄今尚无规范的专科医师培养、准入和管理制度。请看他们对这一问题的思考。

　　医师队伍整体状况——量大质差，良莠不齐

　　全世界约有医师600万人，我国医师数约占1/3.但我国的210万医生是从业医生，并不是严格意义上的合格执业医师，虽数量庞大，但整体质量不高。这与我国的医学教育结构模式不合理有着必然的联系。

　　我国医学教育体系的多元化，造成人才质量参差不齐。不同层次、不同办学形式对生源情况、培养内容以及考核标准都有很大影响。

　　经过艰难调整，我国医学教育本科医学专业比例由1996年的31.11%提高到2002年的53.34%；大专层次医学专业从1996年的20.44%提高到2002年的34.34%；而中专医学专业则从1996年的48.45%下降到2002年的12.32%.

　　除普通全日制医学教育外，函授、夜大、电大、网络以及自学考试等教育形式还在源源不断地为卫生队伍输送毕业生。

　　大比例的中等医学教育规模，使医师队伍中绝大多数是低学历者；新兴的“五大”（电大、夜大、函授、自考、网络）教育又给本来就很薄弱的医学教育雪上加霜。一些办学机构受利益驱动，不断向医疗服务市场输送大量良莠不齐的从业人员，医疗美容、口腔、眼科、性病、辅助生殖等专科成为这些机构争相涉足的领域。

　　据国家医学考试中心统计，2003年参加医师资格考试人数已突破30万人，80%以上仍为大、中专学历，本科学历不足15%.

　　理论上讲，目前我国达不到本科学历的中专生、大专生在取得执业助理医师资格五年后，方可参加执业医师考试，获得执业医师资格。但事实是，在获得执业医师资格前，这些医生早已在临床上（尤其在基层）诊治病人了，由此造成的医疗纠纷为数不少。

　　住院医师培养办法——已启动，待加速

　　执业医师是医师准入的最低标准，距独立行医还有一定距离，必须在临床进行规范化培训，提高实践技能才能成为一名合格的医师。

　　在我国1993年颁布《临床住院医师规范化培训试行办法》之前，所有医学毕业生均可不经过规范培训就进入临床。大医院为了保证医疗质量，有条件也愿意对新职工提供本院的住院医师培养；基层医院不具备条件，毕业生一般就直接进入临床，靠实践、自学和外出进修的方式接受培训，质量难以保证。即使是在该办法颁发之后，能参加培训的执业医师也是少数，因为只有医学院校的附属医院才能够对进入本院的本科毕业生进行规范化的住院医师培训。

　　1993年以来，我国已有20余个省开展了临床住院医师规范化培训。至2002年，认可培训基地2400个，五年培训合格人数约52000余人（平均4人/基地/年）；正在接受规范化培训人数约65700余人（平均5人/基地/年）。显然，这样的培训进度远远难以满足实际需求。

　　而且，只有本科生能进入住院医师规范化培训，本科以下学历医学生的培养和管理问题又摆在我们面前，这再次暴露出现行医学教育制度和用人制度的矛盾。

　　专科医师培养现状——无制度，不规范

　　专科医师培养和准入制度是国际医学界公认的医学生毕业后高等教育制度。美国是世界上最早实施专科医师准入管理制度的国家之一。1917年，美国组建了第一个专科医师委员会——眼科委员会；1924～1932年，耳鼻喉科、妇产科、皮肤科等专科委员会相继成立；1933年，全国性的专科准入管理联合组织——美国专科医师委员会成立。20世纪中期以后，德国、英国、法国等西欧国家，以及中国台湾、香港等地区亦逐步建立并推行了专科医师准入管理制度。实践证明，建立专科医师培养和准入制度是提高医学人才素质、保障医疗服务质量的有效机制。

　　我国尚无规范的专科医师制度，现行专科医师职称、职务认证和管理基本基于行业惯例。尤其在基层医院，专科医师与住院医师的衔接还属于自然过渡，医师晋升主要靠资历。我国各专科岗位的医师素质在不同地区、不同医院之间差距较大。

　　“三段式”培养模式——是基础，受推崇

　　鉴于目前我国临床科室设置缺少跨部门、全局统筹、指导性专科设置的系统设计，以及缺乏高标准的医师培训体系，专科医师“三段式”培养模式受到普遍推崇。

　　其第一阶段即为医学生教育，包括本科和研究生教育，而本科生教育定位在一级学科范畴。第二阶段为住院医师培养，凡欲从事临床工作的医学本科生、研究生均须进入相应的基地进行住院医师培养，研究生的培养时间和内容可根据情况适当调整，培训范畴定位为临床医学一级学科下的二级学科，即内、外、妇产、儿科等。第三阶段是专科医师培养，只有经住院医师培训结束并考核合格的住院医师，方可申请继续参加专科医师培养，培训内容为三级学科/专科（如心内科等），专科培养亦可根据技术难度和培训条件分为初级（三级学科/专科，如骨科）、中级（亚专科，如手外科）和高级（专病，如脊柱损伤）专科医师。

　　专家们表示，专科医师准入的基本原则应是“三段式”的培养过程不可或缺，而且必须进行严格考核，从事的职业必须是临床医师，同时应根据具体专科的市场需求和培训条件确定培养人数、培训基地、师资及规范。只有这样才能确定专科医师的培训与资质，才能保证专科医师的责任和待遇，与国际接轨。

　　专科医师准入——影响深远

　　医学教育学制和办学形式多样、住院医师培养的软、硬件条件不成熟和缺乏专科医师培养体系，已经成为我国医师培养与管理的三大“硬伤”。而这直接导致我国医师队伍整体水平不高。

　　中华医学会泌尿外科学分会主任委员郭应禄院士坚定地认为，专科医师培训是国内医学界“必须走的路”。他告诉记者，现在国内只要是毕业后分到泌尿外科的都叫做“泌尿外科医师”，这在国外是不可思议的。在国外，专科医师更多的是一种资格、一种荣誉、一种社会认可，其背后是艰辛的努力和可观的回报。国内尽管短期内还做不到这一点，但也必须维护专科医师的职业水准，最起码应保证各地接受完专科医师培训后在起跑线上的水平不至于过分参差不齐。

　　目前政府有关部门正在通过对医学教育结构调整和规范办学，深化教育教学改革，保障医学人才培养质量。针对医疗市场入口面临的压力，政府有关部门明智地决定建立执业医师资格考试制度和住院医师规范化培训制度，迈出了我国医疗卫生体系与国际接轨的重要一步。但由于起步较晚，这两个制度还需改进和完善，与之衔接的专科医师制度尚未建立，医疗卫生服务的主要人力资源——专科医师的培养和管理亟待规范。

　　从另一个角度讲，专科医师制度也有助于打破“一次分配决定终身”的弊端。目前，医学生的毕业后专业培训常常是在其所在的医院进行的，即便在一些住院医师规范化制度执行比较好的地方，现行培训体制也难以起到“扶优限劣”的目的。而专科医师培训将以被认定的专科医师培训基地为基础，通过严格“入口”和“出口”，使有资格在基地受训的专科医师完成相应的培训内容并达到要求后，才有机会从事相应专科的工作，否则有可能被“罚下”。同时，全国统一实行这一制度，还有利于使医生真正向自由职业化、市场化有序流动的方向发展，推动医学人才的合理流动，使真正的专科人才在人才市场获得更好的就业机会。

　　三位官员的结论是：我国在医师数量基本满足需求的情况下，应该重点提高医师队伍质量。医师队伍毕业后教育应基本上遵循“住院医师培养，专科医师准入”的原则。要做的事情包括：改革现行医学教育体系中不合理的部分，建立健全医师管理制度，当务之急是建立保证医疗服务质量的主力军——专科医师的培养和准入管理制度，以完善整个医疗体系框架，将各种问题的解决纳入正确轨道。完成这样一件大事，需要科学的决策，需要法律法规的保障，需要持之以恒的改革。