科医生与全科医生应达成一种平衡，一个效率高、成本效益好的卫生体系必须由全科医生对病人进行筛选，在社区用最少的资源解决大多数病人的健康问题，而只把很少一部分病人转诊给专科医生。

　　国际公认的毕业后医学教育制度

　　专科医师制度是国际医学界公认的毕业后医学教育制度。其历史渊源可以追溯到19世纪中期，德国柏林大学的Langenbeck教授率先提出了建立住院医师制度的思想，以及1876年美国Halsted教授参照Langenbeck教授的模式，在霍普金斯医院建立了外科住院医师制度（祁国明，2006）。

　　美国是世界上最早实施专科医师准入管理制度的国家之一（王锦倩等，2004）。1917年，美国组建了第一个专科医师委员会——眼科委员会；1924年至1932年，又相继成立了耳鼻喉科、妇产科、皮肤科等专科委员会。当主要的专科委员会成立后，于1933年创建了全国性的专科准入管理联合组织——美国专科医师委员会（ABMS）。20世纪中期以后，德国、英国、法国等西欧国家，以及中国台湾、香港等地区亦逐步建立并推行了专科医师准入管理制度。

　　发达国家实施的专科医师制度的主要特点有：

　　第一，规范的行业管理：医学会或医学委员会是专科医师培训与准入的最高管理机构，且各国的专科委员会或类似机构与组织直接负责培训项目的确定、标准的制定、考核与认可，直至颁发证书。专业学（协）会在专科医师培养与准入中起着关键的作用。

　　第二，统一的质量标准：在项目、课程、内容、考试、证书、认可等培训与准入环节上，大多数国家均设置有全国统一标准。一般培训时间为3～7年，因专科不同而各异，其中家庭医学时间最短，而外科培训时间最长。

　　第三，严格的考试与准入：专科医师的培训都由若干阶段和项目组成，在医学毕业生最终成为专科医师的漫长过程的各个阶段，都有着严格的考试、注册、认证与准入。

　　第四，坚实的法律保障：立法确立了专科医师管理的目标、原则、体制和运行机制，并对管理机构的认可，以及有法律对相关制度的规范与确定，和在整个考核、注册等环节上体现的法律严肃性（孟群，2004年；祁国明，2006）。

　　能力与信誉

　　由于医师从事的是以人的健康为研究对象的特殊劳动，决定其劳动具有社会性、探索性、精确性、协作性的特点。国外相继建立专科/全科医师制度并不断完善，对保证专科医师的专业水准、提供高质量的医疗服务具有重要和不可替代的作用（田玲，2006）。

　　美国是联邦制，在联邦法律中没有专门对医师及相关人员管理的法律，而是由各州分别制定法律，但各州的法律相互之间又有一定的影响。美国各州对医师及相关人员的管理，主要包括执业资格准入、规范执业行为等方面。管理的方式主要是发放相应执照及在规定时间内（一般为1年）对执业者进行考核等。医师及相关人员执照的发放由州政府中的法规厅专业人员负责，卫生部门主要是制定相应的规定、办法等（许志仁等，2000）。

　　美国的专科医师在取得医师执照后，经过相应的专业训练具备了从事相应专业活动的能力。专科医师证书仅代表持有者具备相应的能力，并非法律上规定的医师执业必须具备的条件。但在美国，随着专科医师制度的出现，如果医师不具备相应的专科医师证书，难以被医疗机构聘用，也难以取得患者的信任。实行专科医师制度，主要是保证医师的质量，同时也是为了维护某一专科医师群体的利益。取得专科医师资格证书，必须经过一定的临床训练后（一般为取得医师执照5年以上），通过相应专科医师委员会举办的考试和培训才能获得。同一个医师可具备多个专科医师证书。目前，在美国有24个专科医师委员会，设有37种基本的专科医师资格证书、89类二级专业分科的专科医师资格证书。

　　医师培训与教育的国际标准

　　在西方国家，医师被刮目相看并不是因为收入高，而是因为其丰富的医学、法学、社会学和伦理学知识。美国是当今世界医学中心（尹晓然，2006），其医学教育的完整性和连续性很强。实行本科后教育和精英教育的体制，以医学院教育为起点，以毕业后教育为重点，通过继续教育，把教育培训同持续终身的职业生涯统一起来。其医学院教育是在完成了本科教育的基础上进行，通过完成美国继续医学教育认证委员会的考试获得行医执照。经过毕业后教育，住院医师通过ABMS的考试，先后获得从业医师和专科医师的资格，通过完成继续教育，维持终生的医师生涯。

　　世界医学教育联合会（WFME）从1984年开始实行一项“医学教育重新定向的国际合作计划”，在此过程中，WFME完成了三项标志性工作。1988年发表了《爱丁堡宣言》，提出了包括“努力把我们的临床医生培养成教育家”在内的12条倡议；1993年《世界医学教育峰会的建议》又提出了五星级医生“卫生保健提供者、决策者、健康教育者、社区领导者、服务管理者”培养的目标。1997年9月（维也纳）“世界第25届医学教育大会暨欧洲年会”等国际医学学术界均把医生能力培养作为重点课题，强调“从技能到能力”的转变。

　　1999年纽约中华医学基金会（CMB）成立了由世界各地医学专家组成的“国际医学教育专门委员会”（IIME），制定了《本科医学教育全球最低要求》（GMER），规定了世界各地医学院校培养的医生应具备的7个方面基本素质以及60种能力。CMB医学标准的60个指标里只有1/3是我们传统医学的基础和临床的概念，而2/3是医学伦理、医学道德、人际交流能力、大卫生的概念，保健、管理、成本、效率、效益这样一些概念都引入了医学教育模式。2003年3月在丹麦哥本哈根召开的“医学教育的全球标准：为了更好的保健服务”世界大会上，正式颁布了涵盖医学教育连续统一体的三个阶段：本科医学教育、研究生（毕业后）医学教育和继续职业发展的国际标准。

　　发展应达成一种平衡

　　人人知道疾病的预防胜于治疗，但实际上预防医学和公共卫生很少为临床医生和医学生视为“医学的主流”。现时的医学教育成为高度发达的科学技术，而医学院校的预防医学和公共卫生课程往往被严重压缩，从临床的意义来看，预防措施的理想结果是零，即疾病的不存在。对某些临床医生和医学生来说，预防是枯燥无味的，它没有像治疗上的病理学发现和手术措施予人以兴奋和快感。但事实上能成功治愈的疾病寥寥无几。缺乏医学的基本概念也是一般临床医生对公共卫生缺乏兴趣的原因之一。无怪许多临床医生和医学生对预防医学和公共卫生持消极态度。卫生专业的学生人数往往只是医疗专业的一个小分数，这就大大地阻碍卫生人员力量的发展（苏德隆，1979年）。

　　针对着为全人类谋健康的目标，目前的训练计划须进行调整。一切教学科研活动须符合国家人民的迫切需要。一切足以妨碍全民健康的因素必须扫除。强调卫生服务整体性的观念，改进卫生工作的力量体系。医学教育的发展与公共卫生教育的发展之间缺乏联系，这是令人遗憾的。公共卫生学院的教学人员有责任和医疗工作人员建立良好关系；另一方面同卫生行政人员建立联系，使这几方面人员都投入一致的努力。吸引临床医生参与卫生行政、教学和科研。公共卫生教学人员、医学院校教学人员及卫生行政干部可考虑互相兼职，使单个机构的力量能够最有效地为姊妹机构所分享。公共卫生学院及医学院校的师生同临床医生以及卫生行政人员能够积极地手携手、肩并肩地共同进行研究活动来解决地方上发生的各种医药卫生问题。

　　1993年世界医学教育高峰会议（爱丁堡）提出：专科医生与全科医生应达成一种平衡，一个效率高、成本效益好的卫生体系必须由全科医生对病人进行筛选，（在社区用最少的资源）解决大多数病人的健康问题，而只把很少一部分病人转诊给专科医生。1994年11月，WHO-WONCA在联合举行的题为“使医疗服务和医学教育更适合民众的需求——家庭医生的贡献”的会议报告中明确指出，未来的医疗服务应逐步转向以全科家庭医疗为主，各国应大力培养全科医生，并倡议到21世纪，各国全科医生占医生总数的1/2或更多。那些卫生服务体系的效果和效益都比较好，居民的健康水平比较高，居民对卫生服务的满意度较高，而卫生经费的投入却相对较少的国家（如英国、加拿大、澳大利业等），专科医生与全科医生的比例就接近于1∶1.WONCA在1994-1995年的一份合作文件中明确指出：“任何国家的医疗保健系统若不是以受过良好训练、采用现代方法的全科医生为基础，便注定要付出高昂的失败代价。”