【中医诊断学】

某男，15岁，渴不多饮，身热夜甚，舌质红绛，此属（）

A.消渴病

B.湿热证

C.痰饮证

D.阴虚证

E.温病营分证

学员提问：为什么不选C？

答案与解析：本题答案为E.

营分证候，是温热病邪内陷的较重阶段。气分病邪不解，若其人正气虚弱，津液亏乏，病毒即乘虚内陷营分而表现出营分的证候。营行脉中，内通于心。《素问？痹论》谓营还有“和调于五脏，洒陈于六腑”的作用。故营分证候以营阴受损，心神被扰，脏腑阴伤等病变为特征医学教育|网原创。

【诊断依据】身热夜重，口不甚渴，心烦不寐，甚或神昏谵语，斑疹隐隐，舌质红绛，脉细数。

【辨证论析】温邪深入营分，营为阴，阳气夜行于阴分，与在阴分之邪相争，故发热夜甚。邪热入营，蒸腾营阴之气上腾，上潮于口，故渴不若气分热重口渴之甚。由于热在营分，耗损营阴，营阴亏损，水不能济，饮水亦无快意，故不欲饮水。营阴受灼，故脉细数。营气通于心，心神被扰，故心烦不寐，神昏谵语。邪入于营，热窜血络，则斑疹隐隐。营分有热，热势蒸腾，故舌质红。

阴虚证症见头目眩晕、眼干发涩、耳鸣颧红、口干、五心烦热、腰膝酸软、男子遗精、妇女月经不调，舌红苔少，脉细弦数等，与题干不符。

所以答案选E.不选C.

【诊断学基础】

爪形手不会出现在（）

A.风湿性关节炎

B.麻风

C.进行性肌萎缩

D.脊髓空洞

E.尺神经受损

学员提问：为什么？

答案及解析：本题答案为A

爪形手：手指关节呈鸟爪样变形，见于尺神经损伤、进行性肌萎缩症、脊髓空洞症。

爪形手即前臂肌肉萎缩、旋前、腕及手指屈曲医学教育|网原创、拇内收、掌指关节过伸。导致爪形手的原因多为周围神经受损，神经所支配的肌肉出现萎缩。

而风湿性关节炎关节局部有明显的红、肿、热、痛及触痛，疼痛无定处，呈游走性，即原来侵袭的关节症状减轻后，其他关节又开始出现症状，此起彼伏，反复发作。症状固定在一个关节的时间约12—72小时，持续时间最多不超过3周。同时，关节疼痛的部位有时还可伴有皮肤环形红斑或皮下结节。病程短，愈后关节无功能障碍或畸形。

故答案选A.

【药理学】

为了处理腰麻术中所致的血压下降，可选用（）

A.间羟胺

B.肾上腺素

C.去甲肾上腺素

D.多巴胺

E.麻黄碱

学员提问：为什么，麻黄碱属于什么药？

答案及解析：本题答案选E.

麻黄碱是中药麻黄的有效成分，也可合成。可直接激动肾上腺素受体，也可通过促使肾上腺素神经末梢释放去甲肾上腺素而间接激动肾上腺素受体，对α和β受体均有激动作用。临床应用如下：

1.防治支气管哮喘：用于预防发作和轻症治疗，对重症急性发作疗效较差。本品有中枢兴奋作用，晚间服用应配合小剂量催眠药。

2.治疗充血性鼻塞：用0.5%～1.0%盐酸麻黄碱滴鼻液可消除粘膜肿胀医学教育|网原创。用于急性鼻炎，副鼻窦炎，慢性肥大性鼻炎。1日3次。

3.防治各种低血压状态：防治椎管麻醉，硬膜外麻醉引起的低血压。

4.缓解荨麻疹，血管神经性水肿的皮肤粘膜症状。

【中西结合内科学】

患者，男性，58岁，糖尿病史5年，服格列本脲血糖控制在8.6～9.6mmol/L之间。近3天尿频、尿痛、尿急，昨天出现昏迷，查空腹血糖24.0mmol/L，血钠148mmol/L，血尿素氮7.08mmol/L，尿糖+++，尿酮++.应诊断为（）

A.脑血管意处

B.乳酸中毒昏迷

C.低血糖昏迷

D.糖尿病酮症酸中毒

E.高渗性非酮症糖尿病昏迷

学员提问：为什么不选E？

答案及解析：本题答案选D.

糖尿病酮症酸中毒

糖尿病酮症酸中毒（DKA）医学教育|网原创：是糖尿病的一种急性并发症。是血糖急剧升高引起的胰岛素的严重不足激发的酸中毒。

临床表现：多数患者在发生意识障碍前数天有多尿，烦渴多饮和乏力，随后出现食欲减退，恶心，呕吐，常伴有头痛，嗜睡，烦躁，呼吸深快，呼气中有烂苹果味。随着病情进一步发展，出现严重失水，尿量减少，嗜睡甚至昏迷。

诊断：DKA诊断需要有高血糖症，高血酮症和代谢性酸中毒的表现。若病人血或尿的葡萄糖，酮体都强阳性，可确诊为DKA.开始血糖值常介于400～800mg/dl（22.2～44.4mmol/L），但可能更高。血浆pH和重碳酸盐降低，阴离子间隙增加。最初，血钠值轻度降低，而血钾常增高或正常高限。血钾≤4.5mmol/L应认为是明显失钾的依据，需要快速补钾。起初血清尿素氮（BUN）常增高至肾前性氮质血症的预期值。血淀粉酶通常增高，但DKA伴胰腺炎罕见。应仔细寻找可治疗的感染。

非酮症高渗性糖尿病昏迷

临床特征为严重高血糖，血浆高渗透压，脱水，伴意识障碍或昏迷。较少见，多发生于老年糖尿病患者和以往无糖尿病史或仅轻度糖尿病不需胰岛素治疗者医学教育|网原创，经常伴有肾功不全。

临床表现：早期出现烦渴、多尿、乏力、头昏、食欲不振、恶心呕吐等。渐渐发展成为严重脱水，四肢肌肉抽动、神志恍惚，定向障碍，烦躁或淡漠乃至昏迷。查体发现皮肤干燥，弹性降低，舌干、眼球凹陷，血压下降甚至休克。呼吸浅，心率快。神经系统体征多种多样，除昏迷外可以出现癫痫样大发作、轻偏瘫、失语、自发性肌肉收缩、偏盲、眼球震颤、视觉障碍、病理反射阳性、中枢性体温升高等。

诊断：血糖显著升高，多超过33.3mmol/L（600mg/dL），甚至高达83.3-266.6mmol/L（1500-4800mg/dL），由于脱水及肾功障碍，肾糖阈升高，使血渗透压超过320mmol／L（正常值280－300mmol／L），可以用渗透压计直接测定，也可以由下列公式估算。

血浆渗透压（mmol／L）＝2×（钠＋钾）（mmol／L）＋血糖（mmol／L）＋血脲氮（mmol／L）或血浆渗透压（mmol／L）＝2×（钾＋钠）mEd/L+血糖（mg/dL）/18+血脲氮（mg/dL）/2.8

由于严重脱水和细胞内液外逸，可使血钾、钠浓度正常和偏高，但机体内钾、钠总量均显著丢失，如机体缺钾可达40－100mmol.多伴有代谢性酸中毒，血浆阴离子较正常约增高一倍。

鉴别诊断：其它原因所致的高渗状态，如透析疗法、脱水治疗、大剂量皮质激素治疗等均可导致高渗状态。因意识障碍就诊者易误诊为脑血管意外而延误治疗。脑血管意外常用药物多对本病有害，例如甘露醇、高渗糖、皮质固醇等均加重高渗状态；苯妥英钠不能制止高渗状态所致的抽搐和癫痫发作，而且能抑制胰岛素分泌，使高血糖进一步恶化。所以鉴别诊断很重要。

【中西结合外科学】

患者，男，25岁，右侧颞部被钝器击伤后昏迷30分钟，清醒4小时后再次出现昏迷，伴右侧瞳孔逐渐散大，出现左侧肢体瘫痪及生命体征变化医学教育|网原创。首先考虑（）

A.脑内血肿

B.脑水肿

C.脑挫伤

D.急性硬膜外血肿

E.急性硬膜下血肿

学员提问：脑部的损伤是怎么区别的？

答案及解析：本题答案选D

急性硬膜外血肿指外伤后积聚于颅骨与硬脑膜之间的血肿。其缘由多因头部遭受外力直接打击，产生颅骨骨折或颅骨局部变形，使脑膜中动脉或静脉破裂所致。血肿以颞部最为常见，大多为单发，亦有与硬膜下或脑内血肿合并存在。其多见于成人，典型表现为伤后即有短暂昏迷，继而意识转清，以后又再次昏迷，这种昏迷——清醒——昏迷的典型患者约占30%-50%.患者多有头痛、呕吐、烦躁不安、肢体无力等。通过头颅CT或核磁共振检查可确诊。

本题通过发病原因以及昏迷——清醒——昏迷的典型的临床表现可初步诊断为D.急性硬膜外血肿。

硬膜下血肿硬膜下血肿是指血液积聚于硬脑膜下腔，是颅内血肿最常见者，常呈多发性或与其他血肿合并发生。①急性硬膜下血肿：急性硬膜下血肿根据其是否伴有脑挫裂伤而分为复合性血肿和单纯性血肿。复合性血肿的出血来源可为脑挫裂伤所致的皮层动脉或静脉破裂，也可由脑内血肿穿破皮层流到硬脑膜下。临床表现与诊断：由于多数有脑挫裂伤及继发性脑水肿同时存在，故病情一般多较重。如脑挫裂伤较重或血肿形成速度较快，则脑挫裂伤所致的昏迷与血肿所致脑疝的昏迷相重叠，表现为意识障碍进行性加重，无中间清醒期或意识好转期表现。CT检查：颅骨内板与脑组织之间出现高密度、等密度或混合密度的新月形或半月形影。②慢性硬膜下血肿：慢性硬膜下血肿好发于50岁以上的老年人，仅有轻微头部外伤或没有外伤史，血肿可发生于一侧或双侧，大多覆盖于额顶部大脑表面，介于硬脑膜和蛛网膜之间，形成完整包膜。主要表现为慢性颅内压增高，神经功能障碍及精神症状，多数病人有头疼、乏力、智能下降、轻偏瘫及眼底水肿，偶有癫痫或卒中样发作医学教育|网原创。

脑挫伤：主要表现是：

1、意识障碍多较严重，持续的时间较长，甚至伤后昏迷持续到死亡。

2、意识恢复后多有头痛和脑激惹及应用功能的障碍。

3、常有比较明显的自主神经（植物神经）功能紊乱，表现为呼吸、脉搏、血压和体温的波动，严重者可因呼吸、循环障碍及高热导致死亡。

4、出现神经系统方面的症状、体征，如失语、偏瘫等。

5、出现脑水肿，头痛、头昏加剧。

脑水肿：的症状临床表现无特异性，又常与原发疾病相混淆或重叠，主要临床表现是颅内压增高，颅内压增高又常与原发病的表现相交错，但往往比原发病的症状肝更重要更突出。颅内压增高的3大主征（头痛呕吐和视乳头水肿）不一定全部出现。亦可出现惊厥、肌张力增高，血管运动中枢受刺激可出现代偿性血压升高，脑水肿不断信任加重或脑疝形成则可出现脑干功能障碍。脑水肿时最常见的表现是原发神经系统病症状的突然加重或病程的加速进展。若原发病系非神经系统疾病，则此时常出现神经系统症状，特别是颅内压增高的症状和意识障碍医学教育|网原创。

脑内血肿：临床表现以进行性意识障碍加重为主，与急性硬脑膜下血肿甚相似。其意识障碍过程受原发性脑损伤程度和血肿形成的速度影响，由凹陷骨折所致者，可能有中间清醒期。

医学教育网中西结合助理医师：《答疑周刊》2013年第21期（word版下载）