【病例分析-实战模拟6】男性，53岁。乏力5个月，加重伴心悸、皮肤黏膜出血10天

2022-05-12 18:08 来源：医学教育网

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【病例分析-实战模拟6】男性，53岁。乏力5个月，加重伴心悸、皮肤黏膜出血10天！具体内容医学教育网编辑整理分享如下，希望对正在备战2022年医师实践技能考试的考生有所帮助！

病例分析-实战模拟6
男性，53岁。面色苍白、头晕、乏力5个月，加重伴心悸、皮肤黏膜出血10天。
5个月前开始家人发现其面色变白，无明显原因逐渐出现头晕、乏力，活动后加重，未到医院检查。10天来加重伴心悸，刷牙时牙龈出血，有时见四肢皮肤有出血点。发病以来，进食好，不挑食，睡眠及大小便正常，无酱油色尿，体重无明显变化。既往有高血压病史5年，常规体检时发现，血压最高达150/100 mmHg，一直服用“硝苯地平控释片”治疗，无胃病、糖尿病和肝肾疾病病史，无放射线和毒物接触史，无药物和食物过敏史。无烟酒嗜好。母亲有高血压。
查体：T 36.5℃，P 106次/分，R 20次/分，BP 130/85mmHg，贫血貌。双下肢皮肤可见出血点，浅表淋巴结未触及肿大，睑结膜苍白，巩膜无黄染。口唇苍白，舌乳头正常，甲状腺不大，胸骨无压痛，双肺无异常，心界不大，心率106次/分，律齐，腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。
实验室检查：血常规：Hb 57g/L，RBC 1.9×1012/L，MCV 86fl，MCH 32pg，MCHC 35%，WBC 3.0×109/L，N 0.30，L 0.65，M 0.05，PLT 30×109/L，Ret 0.001。粪常规和隐血（-），尿常规（-），尿Rous试验阴性，血清铁蛋白320μg/L，血清铁50μmol/L，总铁结合力40μmol/L。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个或以上诊断应分别列出各自诊断依据）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
评分标准
1.初步诊断（4分）
（1）再生障碍性贫血（仅答“全血细胞减少”得1.5分）。（3分）
（2）高血压2级（中危）（仅答“高血压”得0.5分）。（1分）
2.诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分。未分别列出各自诊断依据，扣1分）（5分）
（1）再生障碍性贫血
①慢性病程，有贫血、出血表现。（0.5分）
②查体：贫血貌，皮肤见出血点，睑结膜、口唇苍白，胸骨无压痛，心率快，肝脾不大。（1分）
③血常规检查提示全血细胞减少，正细胞正色素性贫血，网织红细胞减低，白细胞分类淋巴细胞比例增高。（1.5分）
④尿Rous试验阴性。（0.5分）
⑤血清铁、铁蛋白增高，总铁结合力降低。（0.5分）
（2）高血压2级（中危）
①血压最高为150/100mmHg，一直服用降压药物治疗。（0.5分）
②家族史中母亲有高血压。（0.5分）
3.鉴别诊断（3分）
①巨幼细胞贫血。（1分）
②阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）。（1分）
③骨髓增生异常综合征。（1分）
4.进一步检查（5分）
①多部位（髂后上棘、胸骨）骨髓细胞学检查和铁染色（仅答“骨穿”得1分）。（1.5分）
②骨髓细胞流式细胞学检查。（1分）
③血清叶酸、维生素B12水平。（0.5分）
④淋巴细胞亚群检查。（0.5分）
⑤必要时骨髓活检。（0.5分）
⑥Ham试验，血细胞CD55、CD59测定。（0.5分）
⑦肝、肾功能检查。（0.5分）
5.治疗原则（5分）
①对症支持治疗：如成分输血。（0.5分）
②促进造血：雄激素、造血生长因子。（2分）
③免疫抑制治疗：ATG/ALG、环孢素等。（1分）
④治疗无效时可考虑造血干细胞移植。（1分）
⑤积极控制高血压并监测血压。（0.5分）
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