病例分析
病历摘要
男性，72岁。反复咳嗽、咳痰20年，呼吸困难5年，加重2天。
患者20年前无明确诱因出现咳嗽，咳白色黏痰，量约5～10ml/日，无痰中带血、发热、盗汗、无胸痛、呼吸困难，无双下肢水肿。自服“头孢类”抗生素及止咳袪痰药物，症状可逐渐缓解。此后上述症状每于受凉、感冒后反复发作，秋冬季明显。5年前逐渐出现活动后气短，曾行肺功能检查示“阻塞性通气功能障碍”，呼吸困难逐渐加重。2天前，患者受凉后再次出现咳嗽、咳黄白色黏痰，呼吸困难加重，稍活动即感气短，无胸痛及双下肢水肿。口服“茶碱”并到社区卫生所吸氧治疗后症状无明显缓解。本次发病以来，精神、食欲，睡眠欠佳，大小便正常，体重无变化。否认高血压、心脏病及糖尿病病史。否认传染病接触史。吸烟25年，20支/日，已戒3年。偶饮酒。无遗传病家族史。
查体：T36.8℃，P98次/分，R24次/分，BP136/76mmHg。神志清楚，由他人扶入病房。浅表淋巴未触及肿大。口唇无发绀。颈静脉无怒张。桶状胸，双肺触觉语颤减弱，叩诊呈过清音，呼吸音减弱，可闻及散在哮鸣音，双肺底少许湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心界不大，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。双下肢无水肿。
实验室检查：动脉血气分析（氧流量2L/min）：pH7.34，PaCO252mmHg，PaO270mmHg，HCO3-27.5mmol/L。
心电图：窦性心律，电轴右偏。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
(1)初步诊断（本题满分4.00分）
(2)诊断依据（本题满分6.00分）
(3)鉴别诊断（本题满分4.00分）
(4)进一步检查（本题满分4.00分）
(5)治疗原则（本题满分4.00分）
答案即为试题的得分点。答题中，写超出得分点的内容，不得分也不扣分。漏掉得分点时，产生扣分；命中得分点时，则得到对应分数。由此原则建议大家在实际考试当中，应尽量多写，避免漏掉得分点产生扣分。
初步诊断
（1）慢性阻塞性肺疾病急性加重
（2）Ⅱ型呼吸衰竭
【该题针对“呼吸系统-慢性阻塞性肺疾病”知识点进行考核】
诊断依据
（1）慢性阻塞性肺疾病急性加重
①老年男性，慢性病程，长期大量吸烟史。
②长期反复咳嗽、咳痰，秋冬季明显，进行性呼吸困难，止咳袪痰及抗感染治疗有效。
③查体：肺气肿体征（桶状胸，双肺触觉语颤减弱，叩诊呈过清音，双肺呼吸音减弱），双肺散在哮喘音及湿性啰音。
④肺功能检查：阻塞性通气功能障碍。
（2）Ⅱ型呼吸衰竭
①慢性阻塞性肺疾病史，本次急性加重，呼吸困难。
②动脉血气分析示：低氧血症（PaO2/FiO2＜300），PaCO2＞50mmHg。
【该题针对“呼吸系统-慢性阻塞性肺疾病”知识点进行考核】
鉴别诊断
（1）支气管哮喘
（2）支气管扩张
（3）肺结核
【该题针对“呼吸系统-慢性阻塞性肺疾病”知识点进行考核】
进一步检查
（1）血常规，血电解质，血糖、肝、肾功能。
（2）痰病原学检查（痰培养+药敏试验、痰涂片抗酸染色）。
（3）胸部X线片（或胸部CT）。
（4）超声心动图。
（5）病情平稳后复查肺功能。
【该题针对“呼吸系统-慢性阻塞性肺疾病”知识点进行考核】
治疗原则
（1）持续低流量吸氧，止咳、袪痰。
（2）广谱抗生素抗感染治疗。
（3）联合使用支气管舒张剂+糖皮质激素平喘治疗。
（4）必要时机械通气。
（5）健康教育。
【该题针对“呼吸系统-慢性阻塞性肺疾病”知识点进行考核】
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